《金匮要略》治疗便秘方证探讨

发布时间:2017-12-09   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但排便不畅的病症[1]。在《金匮要略》中张仲景将便秘描述为“宿食”“腹满”“不大便”“大便难”“大便坚”“脾约”等[2],认为便秘与积食、内热、气滞、水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关,治疗随证施以不同方药。《金匮要略》中与便秘有关条文散见于《痉湿暍病脉证治》《腹满寒疝宿食病脉证治》《五脏风寒积聚病脉证并治》《痰饮咳嗽病脉证并治》《消渴小便不利淋病脉证并治》《黄疸病脉证并治》《呕吐哕下利病脉证治》《妇人产后病脉证治》《妇人杂病脉证并治》等篇,涵盖了便秘的成因、诊断及鉴别诊断、治法、用药规律和转归等诸多内容,体现了张仲景治疗便秘灵活的辨治思想和治疗手段,对于现代临床有借鉴的意义。

1阳明腑实证

阳明腑实是导致便秘最常见的病因,治疗上仲景首推大承气汤,“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”“寸口脉浮而大,按之反濇,尺中亦微而濇,故知有宿食,大承气汤主之”“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”“下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。此证可见:大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,甚或潮热谵语,手足濈然汗出;舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实等表现。大承气汤方中,大黄泻热通便,荡涤肠胃,为君药;芒硝助大黄泻热通便,并能软坚润燥,为臣药。二药相须为用,共奏峻下热结之力。佐以厚朴、枳实行气散结,消痞除满,助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄,共为佐使。诸药共用,荡积除滞,泻下导滞,用于治疗胃肠内热之便秘,尤其是宿食内结者。

(1)阳明腑实合并太阳表证:表里同病且里证重于表证,仲景认为宜用厚朴七物汤,“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”。此方由厚朴三物汤合去芍药之桂枝汤而成,方中以厚朴三物汤行气除满以去里实,桂枝汤调和营卫以解表寒,发挥行气除满、疏表散寒的功效,用于治疗表寒失治,入里化热,化燥成实,太阳表证未解而阳明腑实之证已成者。

(2)阳明少阳合病所致便秘:仲景认为可用大柴胡汤,“按之心下满痛者,此为实也,当下之宜大柴胡汤”。此证可见:寒热往来,胸胁苦满,按之心下满痛,大便秘结等表现。方中用柴胡、芍药、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪,用大黄、黄芩、枳实攻逐阳明热结,大枣安中。诸药合用,和解少阳,攻下阳明,表里同治。

(3)阳明腑实合并瘀血内结所致便秘:仲景认为仍可选用大承气汤,“产后七八日……此恶露不尽,不大便……宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也”。此证除便秘外,还可见少腹坚痛,发热烦躁日晡剧、食则谵语、脉微实等症。此证病机为邪热结于阳明,瘀血阻于胞宫。大承气汤方中大黄既可以荡涤实热,又可攻逐瘀血,故先用大承气汤泻热通便,治阳明实热,使瘀血随大便而下,一举两得。若瘀血未尽,可再用下瘀血汤之类的方药破血攻瘀[3]。

2湿热内阻证

对于湿热内阻,郁而化热,里热炽盛,腑气不通导致的便秘,仲景认为应用攻下之法治疗。“然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之”,根据湿热轻重程度及病位的不同,仲景提出了栀子大黄汤、茵陈蒿汤以及大黄硝石汤三方。三方中均用了大黄、栀子,大黄能荡涤实热,攻逐瘀血;栀子,《丹溪心法》言其“大能降火,从小便泄去,其性能屈曲下降”。大黄、栀子配伍,活血清热,荡涤胃肠,引邪下行,由二便而去。

(1)湿热内阻较轻伴见胸胃郁热症状者:可用栀子大黄汤,“酒黄疽,心中懊,或热痛,栀子大黄汤主之”。此证除便秘外还可见黄疸、心中懊、热痛、身热、心烦不眠、小便黄赤、身黄、舌黄或黄腻、舌质红等症。方中栀子、豆豉清心除烦;大黄、枳实除积泻热。四药共用清心除烦,泻热通便。

(2)湿热内蕴中焦者:可用茵陈蒿汤,“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩……茵陈蒿汤主之”。此证除可见大便秘结或不爽外,还可见纳差、心胸不安、皮肤发黄、小便不利、苔黄腻、脉滑数等症。方中茵陈蒿清利脾胃湿热,大黄泄热通便,栀子清三焦利水道。三药合用使瘀热湿浊从二便而去。

(3)湿热内阻重且病位偏下者:仲景认为可用大黄硝石汤,“黄疽腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤”。此证除便秘外还可见黄疸、小便不利而赤、自汗出等症状。此方中栀子、黄柏清里泄热,大黄、硝石攻下瘀热。全方共奏通腑泄热、利湿除黄之功。(4)湿热日久,胃肠燥结血瘀导致便秘者:仲景认为可用猪膏发煎,“诸黄,猪膏发煎主之”,“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也,膏发煎导之”。膏发煎由两味药组成,即“猪膏半斤,乱发如鸡子大三枚,上二味,和膏中煎之,发消药成,再分服”。猪膏利血脉、解风热、润燥结;乱发消瘀利水道。两药配合使瘀血得消,燥结得下。

3气机郁滞证

气机郁滞导致的便秘,张仲景认为可用厚朴三物汤治疗:“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。此证除便秘外可见腹痛、腹胀,此方由厚朴八两、大黄四两、枳实五枚组成,方中重用厚朴、枳实,功专行气除满,大黄通腑泄热。诸药合用,行气除满、通便泄热,主治气滞不行、大便不通,胀重于积之证[4]。

4水热互结证

(1)水热互结于肠腑,腑气不通:张仲景认为可用己椒苈黄丸,“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。此证乃因脾胃失运,肺气不能通调水道,使水邪留滞肠间,郁而化热,水热与大肠之糟粕胶着于中,致腹满便秘。方中防己苦泻,渗透肠间水气,椒目辛散,除心腹留饮,二药合用导水气从小便而出。葶苈开宣肺气,通利肠道,大黄荡涤肠胃;二药合用逐水从大便而出。上四药合用宣肺利水、泻热通腑以治疗便秘。(2)水热郁结于肺,腑气不通导致的便秘:张仲景认为可用厚朴大黄汤,“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”。此证乃因饮停于肺,肺气不宣,肠腑气机不利,故腹满便秘,此证还可见胸满、气急等症。方中用厚朴、枳实行气利水除满,大黄泄热通腑。三药合用理气逐饮,荡涤肠腑治疗便秘。

5脾约证

脾约证便秘,张仲景认为治用麻子仁丸:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。此证乃因胃热强盛而脾阴不足,胃强脾弱,脾不能为胃行其津液,津液约制不能布行,而肠道失润,致大便干结。方中麻仁、杏仁、白芍养阴润燥;大黄、枳实、厚朴泄热通腑;炼蜜为丸甘缓润肠。诸药协同清泄阳明之燥热以抑“胃强”,滋太阴之津液扶助“脾弱”,从而达到润下通便之目的[5]。

6阴血亏虚证

阴血亏虚,肠胃失润亦会导致便秘,“新产妇人……亡津液,胃燥,故大便难”。此类便秘,应辨证论治,着重滋养阴血,慎用攻伐之品。对于血虚兼外感而致便秘者,仲景以小柴胡汤治之,“产妇郁冒……大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”。妇人产后亡血伤津,阴液亏虚,复感外邪,阴衰于内,阳张于外,令肠胃内燥而大便难,故予小柴胡汤和利枢机,扶正达邪,使风邪外出,津液得留,复润肠道。方中柴胡入肝胆经,透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法半夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃生津。诸药合用共奏通调气机、开郁散结之功,“上焦得通,津液得下”,则便结自除[6]。

7阴寒内结证

阴寒内结导致的便秘有虚实不同,总体治法“当以温药服之”。

(1)实寒便秘:常因嗜食生冷,内有沉寒,阳气不运,积滞成实,寒邪与积滞互结于肠所致,《金匮要略心典》云“非温不能已其寒,非下不能去其结”,故仲景创大黄附子汤开“温药下之”大法之先河,“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。方中以苦寒泻下之大黄,泻下通便荡涤积滞;附子、细辛温阳散寒止痛。苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细辛,寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。三药合用温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点[7]。

(2)虚寒便秘:多因脾阳亏虚,寒湿内停所致,治以去桂加白术汤,“伤寒八九日,风湿相搏……若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”。方中有白术、附子、甘草、生姜、大枣,其中白术扶脾通便,附子振奋阳气,甘草、生姜、大枣健脾和胃生津。诸药合用使脾阳得温,寒湿得化,大便自可因温通而下[8]。治疗便秘的条文散见于《金匮要略》各篇,张仲景基于“脾主为胃行其津液者也”“肺与大肠相表里”“肾主二便”等中医基础理论,针对腑实内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、阴血亏虚、寒实内结等病因病机,创立了清热、利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、温阳等治法和方药。其辨证施治的诊疗思维对当今临床疾病的诊治有很强的指导意义。

来源:北京中医药作者:郑金粟权红

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