《金匮要略》治疗便秘方证探讨

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长;或周期不长，但粪质干结，排出艰难;或粪质不硬，虽有便意，但排便不畅的病症［1］。在《金匮要略》中张仲景将便秘描述为“宿食”“腹满”“不大便”“大便难”“大便坚”“脾约”等［2］，认为便秘与积食、内热、气滞、水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关，治疗随证施以不同方药。《金匮要略》中与便秘有关条文散见于《痉湿暍病脉证治》《腹满寒疝宿食病脉证治》《五脏风寒积聚病脉证并治》《痰饮咳嗽病脉证并治》《消渴小便不利淋病脉证并治》《黄疸病脉证并治》《呕吐哕下利病脉证治》《妇人产后病脉证治》《妇人杂病脉证并治》等篇，涵盖了便秘的成因、诊断及鉴别诊断、治法、用药规律和转归等诸多内容，体现了张仲景治疗便秘灵活的辨治思想和治疗手段，对于现代临床有借鉴的意义。

1阳明腑实证

阳明腑实是导致便秘最常见的病因，治疗上仲景首推大承气汤，“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”“寸口脉浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承气汤主之”“脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤”“下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。此证可见:大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，甚或潮热谵语，手足濈然汗出;舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等表现。大承气汤方中，大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药;芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药。二药相须为用，共奏峻下热结之力。佐以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。诸药共用，荡积除滞，泻下导滞，用于治疗胃肠内热之便秘，尤其是宿食内结者。

(1)阳明腑实合并太阳表证:表里同病且里证重于表证，仲景认为宜用厚朴七物汤，“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”。此方由厚朴三物汤合去芍药之桂枝汤而成，方中以厚朴三物汤行气除满以去里实，桂枝汤调和营卫以解表寒，发挥行气除满、疏表散寒的功效，用于治疗表寒失治，入里化热，化燥成实，太阳表证未解而阳明腑实之证已成者。

(2)阳明少阳合病所致便秘:仲景认为可用大柴胡汤，“按之心下满痛者，此为实也，当下之宜大柴胡汤”。此证可见:寒热往来，胸胁苦满，按之心下满痛，大便秘结等表现。方中用柴胡、芍药、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪，用大黄、黄芩、枳实攻逐阳明热结，大枣安中。诸药合用，和解少阳，攻下阳明，表里同治。

(3)阳明腑实合并瘀血内结所致便秘:仲景认为仍可选用大承气汤，“产后七八日……此恶露不尽，不大便……宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也”。此证除便秘外，还可见少腹坚痛，发热烦躁日晡剧、食则谵语、脉微实等症。此证病机为邪热结于阳明，瘀血阻于胞宫。大承气汤方中大黄既可以荡涤实热，又可攻逐瘀血，故先用大承气汤泻热通便，治阳明实热，使瘀血随大便而下，一举两得。若瘀血未尽，可再用下瘀血汤之类的方药破血攻瘀［3］。

2湿热内阻证

对于湿热内阻，郁而化热，里热炽盛，腑气不通导致的便秘，仲景认为应用攻下之法治疗。“然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”，根据湿热轻重程度及病位的不同，仲景提出了栀子大黄汤、茵陈蒿汤以及大黄硝石汤三方。三方中均用了大黄、栀子，大黄能荡涤实热，攻逐瘀血;栀子，《丹溪心法》言其“大能降火，从小便泄去，其性能屈曲下降”。大黄、栀子配伍，活血清热，荡涤胃肠，引邪下行，由二便而去。

(1)湿热内阻较轻伴见胸胃郁热症状者:可用栀子大黄汤，“酒黄疽，心中懊，或热痛，栀子大黄汤主之”。此证除便秘外还可见黄疸、心中懊、热痛、身热、心烦不眠、小便黄赤、身黄、舌黄或黄腻、舌质红等症。方中栀子、豆豉清心除烦;大黄、枳实除积泻热。四药共用清心除烦，泻热通便。

(2)湿热内蕴中焦者:可用茵陈蒿汤，“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩……茵陈蒿汤主之”。此证除可见大便秘结或不爽外，还可见纳差、心胸不安、皮肤发黄、小便不利、苔黄腻、脉滑数等症。方中茵陈蒿清利脾胃湿热，大黄泄热通便，栀子清三焦利水道。三药合用使瘀热湿浊从二便而去。

(3)湿热内阻重且病位偏下者:仲景认为可用大黄硝石汤，“黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”。此证除便秘外还可见黄疸、小便不利而赤、自汗出等症状。此方中栀子、黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。全方共奏通腑泄热、利湿除黄之功。(4)湿热日久，胃肠燥结血瘀导致便秘者:仲景认为可用猪膏发煎，“诸黄，猪膏发煎主之”，“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之”。膏发煎由两味药组成，即“猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚，上二味，和膏中煎之，发消药成，再分服”。猪膏利血脉、解风热、润燥结;乱发消瘀利水道。两药配合使瘀血得消，燥结得下。

3气机郁滞证

气机郁滞导致的便秘，张仲景认为可用厚朴三物汤治疗:“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。此证除便秘外可见腹痛、腹胀，此方由厚朴八两、大黄四两、枳实五枚组成，方中重用厚朴、枳实，功专行气除满，大黄通腑泄热。诸药合用，行气除满、通便泄热，主治气滞不行、大便不通，胀重于积之证［4］。

4水热互结证

(1)水热互结于肠腑，腑气不通:张仲景认为可用己椒苈黄丸，“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。此证乃因脾胃失运，肺气不能通调水道，使水邪留滞肠间，郁而化热，水热与大肠之糟粕胶着于中，致腹满便秘。方中防己苦泻，渗透肠间水气，椒目辛散，除心腹留饮，二药合用导水气从小便而出。葶苈开宣肺气，通利肠道，大黄荡涤肠胃;二药合用逐水从大便而出。上四药合用宣肺利水、泻热通腑以治疗便秘。(2)水热郁结于肺，腑气不通导致的便秘:张仲景认为可用厚朴大黄汤，“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。此证乃因饮停于肺，肺气不宣，肠腑气机不利，故腹满便秘，此证还可见胸满、气急等症。方中用厚朴、枳实行气利水除满，大黄泄热通腑。三药合用理气逐饮，荡涤肠腑治疗便秘。

5脾约证

脾约证便秘，张仲景认为治用麻子仁丸:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之”。此证乃因胃热强盛而脾阴不足，胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，津液约制不能布行，而肠道失润，致大便干结。方中麻仁、杏仁、白芍养阴润燥;大黄、枳实、厚朴泄热通腑;炼蜜为丸甘缓润肠。诸药协同清泄阳明之燥热以抑“胃强”，滋太阴之津液扶助“脾弱”，从而达到润下通便之目的［5］。

6阴血亏虚证

阴血亏虚，肠胃失润亦会导致便秘，“新产妇人……亡津液，胃燥，故大便难”。此类便秘，应辨证论治，着重滋养阴血，慎用攻伐之品。对于血虚兼外感而致便秘者，仲景以小柴胡汤治之，“产妇郁冒……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。妇人产后亡血伤津，阴液亏虚，复感外邪，阴衰于内，阳张于外，令肠胃内燥而大便难，故予小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，使风邪外出，津液得留，复润肠道。方中柴胡入肝胆经，透解邪热，疏达经气;黄芩清泄邪热;法半夏和胃降逆;人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪;生姜、大枣和胃生津。诸药合用共奏通调气机、开郁散结之功，“上焦得通，津液得下”，则便结自除［6］。

7阴寒内结证

阴寒内结导致的便秘有虚实不同，总体治法“当以温药服之”。

(1)实寒便秘:常因嗜食生冷，内有沉寒，阳气不运，积滞成实，寒邪与积滞互结于肠所致，《金匮要略心典》云“非温不能已其寒，非下不能去其结”，故仲景创大黄附子汤开“温药下之”大法之先河，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。方中以苦寒泻下之大黄，泻下通便荡涤积滞;附子、细辛温阳散寒止痛。苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细辛，寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三药合用温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点［7］。

(2)虚寒便秘:多因脾阳亏虚，寒湿内停所致，治以去桂加白术汤，“伤寒八九日，风湿相搏……若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。方中有白术、附子、甘草、生姜、大枣，其中白术扶脾通便，附子振奋阳气，甘草、生姜、大枣健脾和胃生津。诸药合用使脾阳得温，寒湿得化，大便自可因温通而下［8］。治疗便秘的条文散见于《金匮要略》各篇，张仲景基于“脾主为胃行其津液者也”“肺与大肠相表里”“肾主二便”等中医基础理论，针对腑实内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、阴血亏虚、寒实内结等病因病机，创立了清热、利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、温阳等治法和方药。其辨证施治的诊疗思维对当今临床疾病的诊治有很强的指导意义。

来源：北京中医药作者：郑金粟权红