运用《黄帝内经》意象思维论治便秘

意象思维根植于中华民族五千年文明的土壤之内，贯穿于整个民族的科技、文化、艺术等领域，是我们祖先认识世界最根本、最重要的思维方法［1］。远在中华民族最古老的典籍《周易》，便有如是记载:“古者包羲氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情［2］。”

1概要

《内经》为祖国医学现存最早的经典著作，集汉以前医学之大成，对意象思维的领悟与应用，发挥得淋漓尽致。《内经》认为天地是一个大宇宙，人体是一个小宇宙，将人体与自然界相联系，认为“人以天地之气生，四时之法成”，人体与自然界可一一对应，正如《灵枢》所言:“地有九州，人有九窍;地有十二经水，人有十二经脉。此人与天地相应者也。”在藏象上，因各脏腑与人类社会上的官职功能相似，《内经》将脏腑形象地比类为“仓廪之官”“将军之官”等;在望诊上，《内经》以色亮而有光泽者为佳兆，取象为“青欲如苍璧之泽”“黑欲如重漆色”等，以晦黯而无光泽者为恶兆，取象为“青如草兹者死”“黑如炲者死”等;在针刺手法上，《内经》以迅速刺入、快速出针的手法治疗热证，以缓慢刺入、久久留针的手法治疗寒证，前者好像有人用手触摸热汤，后者犹如人长久地待在一处不欲离开，正如《灵枢》所言:“刺诸热者，如以手探汤;刺寒清者，如人不欲行。”

《内经》意象思维对后世医家影响甚为深远，唐代名医许胤宗“医者意也”之论，道出了中医意象思维的精髓。后世历代名家，私淑岐黄，秉承古训，取法《内经》，灵活辨治，卓有建树。笔者试从意象思维角度论治便秘，求方家斧正。

2取象

《灵枢·五脏别论篇》曰:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”此言饮食物进入人体，经由胃之受纳、脾之运化、小肠大肠之传导，最后经魄门排出体外，正是六腑“泻而不藏”的具体体现。《内经》运用意象思维，将胃、小肠、大肠比类为仓廪之官、受盛之官、传导之官，此皆为对脏腑功能的精炼概括。笔者认为，若将人体排泄糟粕的过程取象比类为自然界中一种常见的现象，将会更加形象、生动和具体，对临床的辨治将有较大的指导作用。

中医之道，取象天地，效法日月，可将人体的肠道比类为自然界中的河道，将排泄的粪便比类为行进中的舟船，将肠道的津液比类为河道里的河水，将中气的推动、肺气的肃降、胃气的降浊比类为河道中的风力。如此，若欲大便排出顺利，则需具备肠道通畅、肠液充足、气运有力等条件;便如自然界中，若欲舟船航行顺利，则需具备河道通畅、河水充足、风力充劲等条件。下面，笔者将从河道、河水、风力等角度，探讨便秘的辨治要点。

3辨治

3.1开通河道

《说文解字》云:“道，所行道也。”［3］道为径路，是一切物体运行、流通所需要的途径。故州府郡县，皆需道路以通车马;川河湖海，亦需水路以行舟船。不论是陆路还是水路，路径的关键在于宽大、通达、无阻碍。较之人体，欲粪便排泄通畅，首要在于肠道的宽通无阻，故而开通河道实为治疗便秘的第一大法。

3.1.1泻热导滞法在自然界中，河道使用日久，或上游林木不足，水土流失，则易导致下游淤泥积滞，河床上抬，阻碍船舶运行，故清理淤泥对于航运十分重要。比之人体，淤泥犹如胃之食积，或肠道湿热，郁郁上蒸，肠腑失司，导致便秘。对治之法，当首选清理淤泥，开通河道。泻热导滞法，自古有之，代表方为“枳实导滞丸”，来源于李杲《内外伤辨惑论》，为湿热与食积搏结，蕴积肠道所设。患者常表现为:脘腹胀痛，大便秘结，不思饮食，口苦黏腻，舌苔黄腻，脉沉滑有力。治法消积导滞，清利湿热。方药以大黄攻积泻热，枳实导滞消积，芩、连清热宽肠，苓、术、泻分清利浊，神曲消滞。李杲云:“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安［4］。”

3.1.2泻下通腑法泻下通腑，其法禀于仲景之三承气汤，为阳明腑实而设。若热结最重、病情危急者，宜以大承气汤峻下腑实、急下存阴;若稍缓者，则以小承气汤泻下通腑或以作试探;若热郁屎燥者，则以调胃承气咸寒软坚，佐以泄热。究其实质，皆因患者胃肠中实热与宿屎相结，热愈炽而结愈固，阻隔肠道，大便硬结难下。比之自然，犹如河道中有一实物阻挡，舟船无法通行，此时最宜急速挪移阻碍物，开通河道，恢复河运，以令舟船通行。因此，阳明腑实证对治之法在于泻下通腑，排出阻隔肠道的燥屎，以恢复肠道的传导功能。三承气汤对治阳明腑实证，泄其热、降其气、软其坚，三法俱显，釜底抽薪，其中大黄为君药，《神农本草经》言“荡涤肠胃，推陈致新”［5］，合枳实、厚朴降气导浊，芒硝泻热软坚，四药合用，共奏通腑泻下之功。

3.2补充河水

自然界中，若欲舟船运行通畅，除须河道通达之外，尚须河水充足。只有河水具有一定深度，才有足够的浮力承载船的航行，轮船才不致于搁浅。比之人体，自然之河水犹如肠道之津液以及人体之血液，对肠道起润滑的作用。

3.2.1增液行舟法增液行舟，其法来源于温病名家吴鞠通，《温病条辨》曰:“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”［6］此为治疗阳明腑证之变法，三承气汤法于仲景，然温邪燥热，更易耗竭阴液，故吴鞠通灵活变通，遇偏于液干多而热结少者，则用增液，作用在于护其虚、存津液之心法。患者常表现为:大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力。治予增液汤以增液润燥，重用生地、玄参、麦冬三味，犹如大量补充河水，令水涨船高，船行有序，大便易下。此方咸寒苦甘同用，旨在增水行舟，非属攻下，欲使其便通，必须重用。诚如南宋理学家朱熹一首《观书有感》:“昨夜江边春水生，艨艟巨舰一毛轻。向来枉费推移力，此日中流自在行。”［7］可谓道出“增液行舟”之妙理。

3.2.2养血润肠法增液行舟，主要通过直接大量补充肠液而达到通便的目的，故而用药剂量宜大，峻补津液。养血润肠法，主要通过使用补血之品以及润肠之剂，以达到间接补充肠液、润滑肠道的作用，从而减少肠道对燥屎的阻力，有利于粪便排出。此法为血虚肠燥便秘而设，多见于年老体弱患者，主要表现为:大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短，健忘，口唇色淡，脉细等，故治疗宜予润肠丸以养血润肠，方中当归、生地滋阴养血，养血即可生液，火麻仁、桃仁为仁类药，油脂含量极高，为润肠通便之上品，最后辅以枳壳导气下行，则血可养，肠可润，气可通，燥屎可下。若患者后期血虚已恢复，然而大便仍干燥难解者，可用五仁丸增强润滑之力度。

3.3增强风力

在古代，船上都有帆，航行主要依靠调节帆的角度，借助风力，推动而行。若风力强劲且风向顺利，则一帆风顺，航行速度大大增快，大有“两岸猿声啼不住，轻舟已过万重山”之感。比之人体，风力犹如中气推动作用，风向犹如肺气宣肃作用以及胃气降浊的力量，若三者有其一出现障碍，则粪便排出困难。

3.3.1补中益气法人体之气是一种极精极微、能量极强的无形物质，脏腑、经络的生理功能皆由气所激发、推动，甚至包括人体排泄废物的功能，亦需依靠气的推动，其中起主要作用的便是中气。若中气虚弱，患者常表现为:体质虚弱，面白神疲，粪质并不干硬，但临厕排便困难，需努挣方出，挣出后汗出短气，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。治法宜补中益气，健脾升阳，方常拟黄芪汤或补中益气汤，药物常以黄芪、人参为君药，大补脾肺之气及一身之元气，其中黄芪尤可健脾升阳，推动中气的运行，令大肠之气力量充足，增加肠道蠕动的功能，促进粪便排出。此方旨在强壮患者整体体质以及虚弱的胃肠系统，即“见秘不攻便，强人健肠胃”之意，亦治病必求于本的体现［8］。

3.3.2宣肃肺气法肺与大肠，一脏一腑，一表一里，一上一下，经络相连，气机相通。肺为“相傅之官”，主宣发肃降，通调水道。“故对于大肠而言，一方面肺使气血津液正常输布至大肠，肠道濡润而易通行糟粕;另一方面，肺性喜肃降，司气机下行而助肠行便。”［9］若肺气失于宣肃，则易导致大肠腑气不通。程杏轩云:“病原由于上焦气秘，以至下窍不通……气郁不行则升降失职，譬如注水之器，闭其上窍，则下窍不通，水安从出?”［10］此型患者常表现为:腹部胀满，大便数日一行，便质不干硬，咳喘胁痛，气促胸闷，脉弦。治法宜宣肃肺气，方拟苏子降气汤或宣肺通便汤，药物以苏子配桔梗为对药，其中苏子降肃肺气，下达大肠;桔梗开宣肺气，提壶揭盖。二药一降一升，一温一清，共同协调气机，达宣肃肺气之功，促大肠蠕动之效。此正是前人所谓“开上窍以通下窍”“开天气以通地气”之法门。3.3.3顺气降胃法胃与肠皆为六腑之一，在解剖结构上相邻，足阳明胃经与手阳明大肠经在经脉上相连，张仲景在《伤寒论》中把胃与大肠的疾病统归为“胃家实”，可见两者在结构及功能上皆紧密联系。脾与胃隶属中焦，脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降的枢纽，叶天士云:“脾宜升则健，胃宜降则和。”［11］大肠为传导之官，其蠕动的正常取决于胃气的降浊之功。若胃肠的气机郁滞，患者常表现为:大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，脉弦。治法宜顺气导滞，方常拟六磨汤，方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞，如此共奏顺气降胃之功。

舟浮水中，借自然风力，鼓帆而行。为保证航行顺畅，风力须具备两个条件:一是风的力量要够大，可推动舟船运行;二是风的方向要正确，可令舟船顺风而不逆风，如此方可谓顺达。比之人体，补益中气犹如加大风力，令舟船航速增快，大便排出顺畅有力;宣肃肺气与顺降胃气，则犹如校正风力的方向，使之自上而下，顺流畅达。

4结语

《周易》曰:“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象。”［2］《内经》中，从养生至治法，从方药至针灸，虽杂之如毫毛，然浑束为一，皆由意象思维贯穿始终。笔者在研读《内经》的基础上，发挥意象思维，取象天地，效法山川、道路、舟车运行之理，将舟行河中的自然现象比类为人体肠道排泄的生理过程，据此拟出开通河道、补充河水、增强风力等方法以论治便秘，以期对临证有所启发。

辽宁中医杂志作者：罗力朱章志廖华君