肛瘘中医外治法 中医特色疗法

肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口3部分组成，主要表现以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为特征，有些可触及或探及瘘管通向直肠。肛瘘多发于青壮年，发病高峰年龄为20～40岁，男性高于女性，男女比约为5∶1［1］。影响肛瘘术后创面愈合的因素很多，特别是合并一些炎症性肠病、白血病化疗期、糖尿病、心脑血管疾病等基础病时，单纯的抗生素治疗难以达到创面快速愈合的要求，作为开放性的创伤伤口，如何加速创面的愈合是作为肛肠科医生首要解决的问题。中医学在促进创面愈合方面有着独特的优势，现就近5年中医在肛瘘术后加速创面愈合的治疗方法综述如下。

1中医内治法

中医内治法主要是通过中药口服促进创面愈合，总则以“消、托、补”三法为要。肛瘘多因肛痈溃后，余毒未尽，加之金刃所伤，气血亏虚，术后应以补益和透脓的药物，扶正祛邪，托毒外出，益气托毒法之托里消毒饮［2］，有托毒祛腐生肌、凉血活血止痛、清热解毒除湿之效，可促进血液循环，改善创口局部微循环，促进肛瘘术后开放性创口的愈合。对湿热下注型肛瘘术后患者，口服黄芪汤能够更有效的减少术后创面分泌物，减轻术后疼痛，从而促进创面愈合，减轻肛瘘术后并发症［3］。对肛瘘术后难愈性创面患者采用辨证分型治疗［4］，可以从本质上解决患者的病因，驱邪外出。临床对于肛瘘术后促进创面愈合的中药应用甚广，经方或加减口服效果甚好，既能促进肛瘘术后患者创面愈合，又能减轻恢复过程中创缘水肿，减少疼痛，并减少肛瘘的复发。

2中医外治法

2.1中药坐浴

中药坐浴熏洗疗法［5］由来已久，熏洗坐浴可以依靠药力和热力直达患处，热能行血，气血经脉通畅，营卫调和，通则不痛，不仅能够促进创面愈合，还能起到清洁创面，减轻创缘水肿，减轻患者痛苦的作用。临床常用的方剂有乳没外洗方［6］，该方主要由乳香、没药、栀子、半枝莲等组成，具有活血、行气止痛、消肿生肌之功，肛门部位皮肤稚嫩，齿线以下皮肤痛觉感受灵敏，该方药性温和，对皮肤刺激性小，乳香、没药又为止痛良药，熏洗产生的药力和热力能促进创面血液循环，加速新生肉芽组织生长，使创面快速填充修复，起到很好的促进创面愈合的作用。促愈熏洗方［7］选虎杖、蒲公英、苦参、五倍子、当归组方，方中药物药性苦、酸、甘并有，苦寒药泻热燥湿止痒，酸涩药收敛止血止泻，甘温药调和方中苦寒药性，合用则具有清热解毒活血、消肿止痛、补血生肌。成海琴［8］运用肛瘘外洗方熏洗坐浴治疗肛瘘，该方针对湿热下注证，方中重用苍术苦温燥湿清热之功效，佐以黄芩、黄柏等药物，于术后第2天开始熏洗，可有效减少肛瘘假愈合，减少创面疼痛、创面渗出，加快愈合。对于一些合并特殊疾病时，如结核性肛瘘［9］，运用肛门洗剂坐浴合生肌玉红膏换药，可以促进创面恢复，提高患者术后的生活质量［10］。总体来说，中药外治熏洗疗法可借热力使药力直达患处，使局部气血流畅，腠理疏通，从而使气血调和，减少患者痛苦，促进创面愈合，减少术后复发的可能。

2.2中药外敷

外敷疗法主要采用油膏，油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，其优点为柔软、润滑、无黏着不舒感，具有保护创面、保湿、减少创面摩擦、使药物充分渗透到创面组织中的作用。油膏特点尤其适用于肛门部位，肛门处皮肤凹陷折缝，油膏可填涂均匀，使药效充分发挥。生肌创愈膏［11］主要是由炉甘石100g、石膏100g、赤石脂100g、乳香15g、没药15g、儿茶15g、冰片10g、芝麻油1000g组成，含有杀菌、抑菌、止血、改善血液循环、减少渗液、调节生长因子、促进上皮增生的化学成分，因此将生肌创愈膏制成油纱条用于肛瘘术后创面局部换药可取到很好的控制感染、消肿止痛、减少渗液、促进创面愈合的效果。当白生肌膏［12］也为油膏制剂，以麻油和蜂蜡为主要辅料，应用于肛门创面局部换药，柔软润滑，不与创面粘连，减轻术后疼痛，促进肉芽组织生长，利于创面愈合。肛瘘术后创面较大，括约肌不同程度受损，以中药康复新液制成纱条外敷，其中所含的药物美洲大蠊具有杀菌、抑菌功效，从而提高机体免疫功能，加强抗感染能力，促进创面坏死组织脱落，中药成分可养阴生肌，活血止痛，消瘀敛疮，从而促进创面愈合［13-14］。房栩丞等［15］将60例肛瘘术后患者随机分为治疗组30例和对照组30例，2组均采用肛瘘切除术，治疗组采用清消止膏纱条换药，术后创面愈合、疼痛减轻、液体渗出减少疗效显著。

2.3中成药纳肛

纳肛是指将药物(一般为中成药)直接纳入肛门的方法，中成药制剂在直肠内接近人体体温的条件下可自然融化，直接作用于直肠末端黏膜，从而发挥药效，促进创面愈合［16］。沈国定［17］采用纳肛疗法简单有效，但是该法需注意用药时间，对于排便后疼痛明显的患者，建议便前使用，中成药纳入融化后可起到润滑大便的作用，有利于排便，部分药物也有止血止痛效果，从而可缓解患者对排便的恐惧感，减轻患者痛苦，加速创面愈合。

3中医特色疗法

3.1针灸疗法

针灸分为针刺和艾灸，其疗法具有疏通经络，调节机体免疫功能的作用，止痛作用为针灸疗法的一大特色，针灸通过缓解痉挛的肛门括约肌，增加局部血流量，减轻患者的疼痛，促进创面的愈合。丁建明［18］采用针刺龈交穴疗法，能够显著缓解肛瘘术后疼痛，提高患者生活质量，调和肝脾，通畅气血运行，丰富局部血供，加快创面愈合速度，且针刺止痛较西药口服止痛不良反应少。王晓燕等［19］对比术后第14天和术后第21天创面愈合及瘢痕情况发现，艾灸对促进低位肛瘘术后创面愈合临床疗效肯定，能提高创面愈合率，促进创面肉芽组织生长，缩短创面愈合时间，改善愈后瘢痕质量。艾灸疗法操作方便简单、经济实用，易被患者接受，充分体现了中医药疗法的优势和特色。孙彦辉等［20］将肛瘘术后患者分为温和灸+微波组，熏洗后予以温和灸和微波照射创面局部及长强穴30min，常规换药;对照组，熏洗后常规换药。结果显示温和灸+微波组创面的愈合率明显提高，愈合时间缩短。针灸疗法对于肛瘘术后促进创面愈合经济简单有效，操作简单，临床疗效显著，值得大力推广。

3.2穴位注射

足三里［21］是一个能防治多种疾病、强身健体的重要穴位，具有调整胃肠功能，强壮身体，增加机体免疫力，疏通经络，调整阴阳作用。宋卓文等［22］运用湿润烧伤膏联合黄芪注射液穴位注射用于难愈合性创面的临床治疗，治疗组在常规清创换药基础上加用湿润烧伤膏联合黄芪注射液穴位注射双侧足三里穴，对照组给予常规清创外敷凡士林纱条，结果显示治疗组创面愈合天数较对照组短。穴位注射疗法，既能发挥药物的作用，又能发挥穴位调和经络，疏通阴阳，扶正祛邪的作用，最大限度提高治疗的有效性。

4讨论

中医学在慢性难治性疾病方面具有传统优势，肛瘘合并诸如炎症性肠病、白血病化疗期、糖尿病、心脑血管疾病时，优势更加明显。中医学对于创面愈合的认知是“腐祛肌生，肌平皮长”的过程，慢性难愈性创面属于“祛腐而腐不脱，腐脱而肌不生”［23］。炎症性肠病包括溃疡性结肠炎及克罗恩病，当肛瘘合并炎症性肠病时，术后创面由于上段肠道的炎症刺激迁延不愈，此时需要合并内科治疗方可达到创面愈合，单纯换药治疗基本无法痊愈。白血病患者，在化疗期间常易并发肛周感染［24］。由于自身免疫力抑制，肛周感染可迅速发展至脓毒血症，危及生命，运用辨证论治中药口服合并坐浴可促进创面的加速愈合。肛瘘合并糖尿病时，患者的全身情况相对较差，血糖水平控制欠佳时，围手术期常需要皮下注射胰岛素方可维持血糖水平，术后患者不稳定的血糖状态，会影响末梢微循环，使药物难以到达创面增添创面愈合的难度［25］。中医药在促进肛瘘术后创面愈合方面有着悠久的历史，各种内治法和外治法，方法简便实用，中医内治法方药可辨证施治，从疾病本质出发，以药物促进创面愈合;外治法方法多样，可外敷、可坐浴熏洗、可纳肛，可根据患者创面大小及恢复不同时期选择不同的方法。中医药促进肛瘘术后创面愈合有着独特的优势，但目前仍存在些许不足:①辨证施治缺乏统一的标准，临床用药无法做到标准化、统一化，是内服及熏洗疗法的大规模推广的阻碍;②中医外敷药物制作工艺繁杂，多数为各大地区、医院经验方，缺乏统一的标准;③肛瘘术后临床研究虽多，但缺乏大样本客观标准支持。

作者简介:石荣，男，53岁，大学本科，主任医师，硕士生导师。研究方向:肛肠疾病的临床诊疗。