孙桂芝治疗放射性直肠炎经验探析

孙桂芝教授是著名的中西医结合肿瘤学专家，中国中医科学院广安门医院主任医师，国家级名老中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中医、中西医结合治疗恶性肿瘤工作40余年，直肠癌放射性直肠炎的诊疗独具一格。笔者侍诊在侧，略有所得，现将其诊疗经验梳理如下。

放射性直肠炎是指直肠癌患者经放射治疗所引起的直肠炎症。病理表现开始是肠黏膜充血、红肿、糜烂，肠壁增厚，继而出现黏膜层及黏膜下层坏死，形成溃疡，直肠及其周围组织纤维变形，形成瘢痕，重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。早期或急性者是发生在放疗期间，停止放疗，可在数周内消退并无后遗症;晚期或慢性者则多发生在放疗后2年内，约65%患者在1年内可出现相应症状。孙教授认为急性放射性直肠炎临床症状重者应以西医治疗为主，中医为辅;慢性放射性直肠炎临床症状轻者以中医治疗为主，结合西医治疗效果更佳。孙教授主张辨证用药与辨病用药并行，辨证用药因证而变，因人而异;辨病用药有明显的稳定性，二者有机结合，形成完整的处方［1］。

1病因病机

在中医古代医籍中没有“放射性直肠炎”病名，但从临床特征分析，应属中医“泄泻”“脏毒”“肠风”“下痢”等范畴。《疡科心得集·辨肠风脏毒论》曰:“夫大肠之下血也……肠风者，色清而鲜……脏毒者，色浊而黯。”此描述与放射性直肠炎的便血症状相似，孙教授根据历代医家论述，结合临床经验认为，放射性直肠炎属于本虚标实证，局部热毒蕴结为标，周身脾气亏虚为本。

1.1热毒蕴结为病理基础

放射性直肠炎系由于放射线这种火热毒邪损伤直肠黏膜导致的。大肠者，传导之关，化物出焉。火热易动血，灼伤脉络，迫血妄行，引起便血。火邪易致疮痈，腐蚀血肉，导致排泄物中伴有脓液。大肠气血凝滞，痰湿内生，传导失职，腑气闭塞不同，故肛门坠痛，里急后重;热迫大肠，故大便次数增多。因此火热邪毒，损伤肠络，热壅肉腐是放射性直肠癌的病理基础。

急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎的共同病理基础是火热毒邪，火热毒邪为根本病因，加之肿瘤病灶为气滞血瘀湿热所致，内外邪合，造成肠道湿热。因此，治疗放射性直肠炎全程都应结合辨证，基于体质，酌加清热解毒药物。孙教授治疗直肠癌放射性直肠炎热重于湿者，常以清热解毒、凉血止血、燥湿止痢为法，从而消除肠黏膜水肿，排脓生肌，修复溃疡。组方为变通芍药汤(芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔等)，合用白头翁汤、槐花地榆汤。在主方的基础上，根据“脏毒”“下痢”的标证，酌加重楼、半枝莲、白花蛇舌草、儿茶、草河车、大血藤、败酱草等，清热解毒、消痈排脓、软坚散结、抗癌通络。另选生蒲黄、蜂房、白芷、血余炭组成“小胃方”用于拔毒抗癌、祛腐生肌，修复直肠溃疡。

1.2脾气亏虚为关键病机

孙桂芝教授认为大肠癌以脾胃亏虚为本，湿热蕴毒、气滞血瘀等为标，标本合病，使得气血阴阳不和，肠病的核心在脾［2］。从总体病机来看，病灶虽在大肠，但常因脾气亏虚，小肠不能泌别清浊，湿浊之物倾注于大肠，脏腑气急升降功能失司，腑气不能正常通降，气机郁滞生癌毒。加之放射性直肠炎因泄泻、便血，正气耗损日久，则脾虚中气不举，常表现为脾胃虚寒与肠道湿热并见的虚实夹杂之征象。病位多在大肠、脾，病性以湿、热、毒为主，治疗当以补脾益气养血为主，兼活血调气、软坚散结、清热解毒。湿邪偏重而脾气损伤者，症见饮食不化、进食后腹胀、肠鸣泄泻，则以参苓白术散加生黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子、女贞子等为主方，以健脾化湿、益气养血。

孙教授认为本病在脾气亏虚的基础上，还常兼肝旺、肾阳虚、气滞血瘀等证。肝郁脾虚者常因土虚木乘、肝脾不和、脾运失常，特点是肠鸣腹痛，泻必腹痛，泻后痛减;治宜补脾抑肝，化湿止泻。常给予参苓白术散以益气健脾渗湿止泻，另配合痛泻药方，药用白术苦以燥湿，甘以补脾，温以和中;芍药寒，泻肝火，缓中止痛，酸敛逆气;防风辛，可散肝，香可舒脾，风可胜湿，为引经要药;陈皮辛，能利气，炒香尤能燥湿醒脾，则气行痛止。脾肾阳虚者常因病情迁延日久，脾阳不振，不能升清降浊，遂生飱泻。肾中命门之火本应温煦脾土，若命门火衰，或久泻致肾阳不足，则火不暖土，脾肾两虚，遂致五更泄泻，便溏腹痛。常用参苓白术散合四神丸以温肾暖脾，涩肠止泻。药用补骨脂辛苦大温，补相火以通君火，肾火旺可生脾土;肉豆蔻辛温，以暖胃固肠;五味子咸可补肾，酸以固涩;吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火。

放射性直肠炎日久，气机不利，久病入络，瘀血最为常见［3］。孙教授认为腹中瘀血可由放射性直肠炎造成的肠粘连引起，属于气滞血瘀证的表现，应采用理气、活血、化瘀之法，瘀血除，腑气调，则腹痛自止。药用柴胡、炒枳壳、广木香、川厚朴，行气、消胀、通腑;杭白芍，养血柔肝、缓急止痛;水红花子、桃仁，活血祛瘀、消积止痛;地龙、全蝎、蜈蚣，攻毒散结、通络止痛。药理研究［4］表明地龙体内溶栓成分蚓激酶具有降低血液纤维蛋白含量和抑制血小板聚集的作用，短时间内就能起到溶栓作用;全蝎［5］纯化液可通过抑制血小板的黏附与聚集，保护和修复血管内皮组织，预防血栓的形成;陈少鹏等［6］研究表明蜈蚣纤溶酶具有抗血栓作用。

2常见证候分型

2.1湿热蕴结

大便次数频繁，便时窘迫，伴有肛门灼热感，便中赤白或带有黏液、脓血，口苦咽干，口干喜冷饮。舌红，苔黄腻;脉沉细滑。治以清热解毒、凉血止血、燥湿止痢，药用芍药汤合白头翁汤、槐花地榆汤加减。方药组成:秦皮10g，木香10g，黄连10g，当归15g，白芍15g，白头翁10g，槟榔10g，大血藤10g，败酱草10g，地榆炭10g，槐花10g，儿茶6g，马齿苋15g，藤梨根15g，虎杖10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白芷10g，血余炭10g，炮山甲6g，鳖甲10g，重楼15g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，甘草10g。

2.2脾虚湿困

大便溏泻，或先干后稀，神疲乏力，面色无华，进食后腹胀，纳差呕恶。舌淡胖，苔白或腻;脉沉细。治以健脾化湿、软坚散结，解毒抗癌;药用参苓白术散加减。方药组成:太子参15g，茯苓15g，炒白术15g，山药20g，莲子15g，白扁豆10g，薏苡仁15g，砂仁6g，桔梗10g，黄芪30g，黄精10g，鸡血藤30g，枸杞子15g，女贞子10g，藤梨根15g，虎杖10g，大血藤10g，败酱草10g，炮山甲6g，鳖甲10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白芷10g，血余炭10g，重楼15g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，甘草10g。

2.3脾虚肝旺

腹泻、肠鸣，泻必腹痛、泻后痛减，伴有精神抑郁、胸胁痞闷、嗳气食少。舌胖，苔薄白;脉弦。治以泻肝实脾，软坚散结，解毒抗癌;药用参苓白术散合痛泻药方加减。方药组成:太子参15g，茯苓15g，炒白术15g，山药20g，莲子15g，白扁豆10g，薏苡仁15g，砂仁6g，桔梗10g，芡实20g，白芍15g，陈皮10g，防风10g，藤梨根15g，虎杖10g，大血藤10g，败酱草10g，炮山甲6g，鳖甲10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白芷10g，血余炭10g，重楼15g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，甘草10g。

2.4脾肾阳虚

腹泻清稀或五更泻，少腹冷痛，面黄肢冷，纳呆，脘胀或腹胀如鼓，四肢肿胀，小便不畅。舌淡胖水滑，苔白;脉沉细。治以温补脾肾，软坚散结，解毒抗癌;药用四君子汤合四神丸。方药组成:太子参15g，土茯苓30g，炒白术15g，补骨脂10g，肉豆蔻10g，五味子10g，吴茱萸8g，藤梨根15g，虎杖10g，大血藤10g，败酱草10g，炮山甲6g，鳖甲10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白芷10g，血余炭10g，重楼15g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，生甘草10g。

2.5气滞血瘀

腹胀、腹痛、排气困难，恶心欲呕，肠鸣音亢进，善太息，抑郁易怒或嗳气。舌紫暗或有瘀斑，脉弦。治以疏肝理气，活血通络，软坚解毒抗癌;药用柴胡疏肝散加减。方药组成:柴胡15g，白芍15g，炒枳壳10g，广木香10g，川厚朴10g，水红花子10g，桃仁6g，地龙10g，三七6g，全蝎6g，蜈蚣2条，黄芪30g，黄精10g，鸡血藤30g，枸杞子15g，女贞子10g，藤梨根15g，虎杖10g，炮山甲6g，鳖甲10g，生蒲黄10g，蜂房5g，白芷10g，血余炭10g，重楼15g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，甘草10g。

3随症加减用药

3.1便血

由放射线引起黏膜充血水肿、黏膜下小动脉受损产生，临床上表现为严重的脂肪泻、黏液脓血便或鲜血便。孙教授认为急则治标，故临床治疗应适当选用止血药物，如凉血止血的炒槐花、地榆炭等，收敛止血的仙鹤草、血余炭、白及，补血化瘀止血的三七。

3.2贫血

多由便血日久引起，伴有体倦乏力、面色苍白，孙教授以黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子组成二黄鸡枸汤，补益脾肾之先后天之本，从而达到益气养血的目的;也常加入女贞子、桑螵蛸、桑葚、何首乌益气健脾、补肾补骨生髓。

3.3恶心纳差

接受放疗者，常会出现不同程度的食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应，常给予橘皮、竹茹、清半夏、枇杷叶以行气止呕、清热化痰、安胃缓吐。对于食欲不振、体弱无力的患者，常予代赭石、鸡内金、生麦芽调节升降、健脾开胃。

3.4肛门坠胀

肛门坠胀是典型的腹膜刺激局部症状，特别是血液在直肠窝聚集对直肠产生的刺激症状。孙教授认为放射性直肠炎肛门坠胀者属中气下陷者居多，常配合补中益气汤以升阳举陷。

4病案举例

患者，女，67岁，2015年11月12日，主因“直肠癌术后1年8个月”就诊。病理结果:局限溃疡型中分化腺癌，LM12/48、PT3N2M0期，行放疗25次，化疗12次，既往二型糖尿病6年。刻下:大便不成形，有排不尽感，每日7～8行，便中夹有脓液，肛门灼热、疼痛，睡眠差。舌暗，少苔;脉沉细。辨为湿热内蕴为主，兼脾肾亏虚证;治以健脾，清利湿热，凉血止痢，兼软坚散结、解毒抗癌。方药组成:秦皮10g，木香10g，黄连10g，白头翁10g，马齿苋10g，炒槐花10g，儿茶10g，地榆炭10g，浮萍15g，芡实20g，柯子肉15g，肉桂5g，防风10g，黄芪30g，黄精10g，鸡血藤30g，生蒲黄10g，蜂房5g，炮山甲6g，鳖甲10g，酸枣仁30g，珍珠母30g，重楼15g，佛手10g，制附片8g(后下)。14剂，水煎，每日1剂，分2次服。

2016年2月11日二诊，2016年1月2日复查肿瘤标志物、大便潜血、肠镜均为(－)。服药后肛门灼热疼痛感明显减轻，大便如前，每日3～4行，疲倦乏力感明显，纳差。辨为脾肾亏虚为主，兼湿热内蕴;守法如前，调整用药。方药组成:黄芪30g，黄精10g，鸡血藤30g，枸杞子15g，女贞子10g，太子参15g，茯苓15g，炒白术15g，桔梗10g，薏苡仁15g，白扁豆10g，砂仁6g，莲子15g，芡实20g，柯子肉15g，肉桂10g，防风10g，炮山甲6g，鳖甲10g，炒槐花10g，地榆炭10g，菝葜15g，鲜龙葵果10g，重楼15g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，甘草10g。14剂，煎服法同前。

孙教授根据病情或使用参苓白术散合四神丸温补脾肾持续治疗，患者2016年6月16日就诊时，精神状态稳定，各种不适症状明显减轻，纳眠可，二便调。

参考文献

［1］吴洁，周宇，孙桂芝．孙桂芝治疗肿瘤“处方有制、复方多法”的临床经验［J］．北京中医药，2013，32(10):760-761．