王玉生审因论治胃癌

德州市名中医、山东省德州市中医院主任医师王玉生认为诊治各种证情复杂的恶性肿瘤，关键在于审因定其标本、论治主次分明。现将王玉生论治胃癌的经验整理如下，以飨同道。

在古代文献中，胃癌多包含在“噎膈”“胃反”“癥瘕积聚”“胃脘痛”等疾病中。《灵枢·五变》曾载：“脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，积聚乃伤。”张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“聚者腑病也，发作有时，展转痛移。”巢元方《诸病源候论·卷二十一·胃反候》曰：“其气逆而成胃反也，则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯。”充分说明文献中胃的聚积、痛、吐诸症与现代胃肿瘤情况相似。

脾胃为后天之本，有“内伤脾胃，百病由生”之说，李东垣《脾胃论》中载“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢，皆不得营运之气，而百病生焉”，说明了胃在人体中的重要作用，因此深入把握胃喜润恶燥、以润为健、喜降恶升、以降为顺的生理功能，再结合详细的四诊，审其虚实定其标本，才能制定不同的治疗法则。

病因病机

胃癌的形成是一个长期、复杂、多方面、由慢到快的过程。据统计，遗传因素在胃癌的形成中占10％左右，环境及饮食因素占20％，癌前病变（包括胃炎、胃溃疡、高血压、心脏病、肝胆疾病等）占60％，精神因素占10％，另外，饮食不节、过食辛辣生冷、饥饱失常、长期大量饮酒、过食腌制烟熏食品均会损伤胃气、胃阴及其腐熟功能，从而造成湿浊内阻，日久蕴结成毒而结为肿瘤。明朝陈实功《外科正宗》中载“胃口疽——发在心胸之傍，阳者有头，阴者无头，乃饮食炙爆所致”，“邪之所凑，其气必虚”。脾胃亏虚为胃癌发病的基础，其他原因皆是其发病的诱因。

分期审因

胃癌是因脾胃功能下降，在脾胃亏虚的基础上，叠加以上各种诱因所成。胃癌发病会形成不同的病理产物，如湿、痰、毒，所以根据不同时期、不同病理变化进行审因论治非常必要。

胃癌孕育期

慢性胃炎、胃溃疡或伴有糜烂、幽门螺杆菌感染等疾病长期不愈是造成胃癌的前因。从症状方面看，多数有胃脘部胀满或隐痛，胀痛多在左上腹部，无规律，不欲饮食。舌质色淡白或正常，舌苔薄白或薄腻，脉缓或无力。审其脉症多属于脾胃气虚为本，湿浊阻滞为标，治以健脾胃治本，兼以化湿浊治标。

胃癌早期

除了孕育期表现出来的各种症状外，还会出现严重厌食，胃脘无规律胀痛加重，周身无力，气短，时有恶心欲呕，体重下降。舌质淡白，舌苔薄腻，或白或黄，脉缓无力或沉缓无力。CT结果提示胃部占位，病理诊断提示恶性肿瘤。此阶段正气尚存，湿浊蕴结成毒，湿毒瘀结成瘤，以祛湿毒抑瘤治标为主，佐以健脾和胃治本。

胃癌中期

此阶段除了孕育期、早期胃癌的症状外，患者会有形体明显消瘦、周身无力懒动或恶心呕吐等症状，部分患者可出现贫血，肿瘤较大者可在上腹部摸到肿块。舌质淡白或暗淡无华，舌苔薄腻或厚腻，脉沉缓无力或细数无力。此阶段会出现脾气虚之本和湿、痰浊、血瘀之标兼重，故可采取标本同治之法。

胃癌晚期

除以上三期症状外，患者出现进食极少或不能进食，可见形体明显消瘦，气短无力，行走困难，口干、口苦，或呕血，或腹泻，或便秘。舌质暗淡无华，舌苔或白腻，或黄灰腻，或少苔，或花剥苔，或舌光无苔，脉沉细微无力。以上情况在治疗时非常难处理，在祛湿易伤正、扶正易助邪的情况下，必须认真审因，斟酌以扶正治本为主，还是以祛邪治标为主，亦或是扶正治本和祛邪治标统治。

验案举隅

案一

周某，女，86岁，2020年7月21日初诊。7月18日被诊断为贲门占位、中低分化癌；慢性糜烂性胃炎；肺气肿、肺大疱。刻下：食欲差，咽下总有异物感，吐咯不出，痰白、黏稠，气短，周身无力，头昏沉不清，时有迷糊，说话低声，小腹时有胀痛，明显消瘦，耳鸣多年，大便干，1~3天一行。舌暗红，苔白薄腻，脉沉细无力。

辨证：痰毒瘀结为标，脾胃气虚为本。

治法：化痰清毒，软坚散结，佐以补脾和胃。

处方：醋鳖甲（碎末）30g，郁金12g，夏枯草30g，海藻30g，虎杖15g，半枝莲30g，全蝎6g，蜈蚣3条，浙贝母15g，冬凌草15g，藤梨根15g，太子参15g，炒白术20g，炒枳壳12g，炒山药20g。14剂，水煎服。

8月4日二诊：仍耳鸣，余症皆有好转。守上方加三叶青12g。30剂，水煎服。

9月8日三诊：吃东西仍有阻挡感，饮食增加。守上方加人工牛黄（烊化）8g，改太子参为红人参15g。30剂，水煎服。

10月10日四诊：咽部阻挡感基本消除，余症也已不明显，嘱守上方继服30剂。

11月15日五诊：近几天口干舌燥，时有头晕，无其他不适。舌质色正常，干燥，苔薄白，脉细沉。处方：醋鳖甲（碎末）30g，龟甲（碎末）30g，山萸肉20g，炒山药20g，生地黄30g，石斛15g，当归12g，川芎12g，冬凌草15g，蚤休12g，半枝莲30g，太子参25g。30剂，水煎服。

12月29日六诊：仍耳鸣，口干舌燥及其他症状均消除。嘱以三诊方去全蝎、人工牛黄。30剂，水煎服。

2021年4月20日电话随访，药后至今患者自感一切正常。

按通过脉症分析可知，脾胃气虚是产生本病的主要原因，脾虚湿盛日久成痰，痰积化火而成毒，痰毒胶结郁闭而成瘤。本案自始至终以清化痰湿毒治标为主，佐以补脾胃之气治本。痰湿毒得清，脾胃之气得充而取效。

案二

胡某，女，87岁，2019年10月31日初诊。病理检查结果提示胃体、窦体分化腺癌，部分为印戎细胞癌。免疫组化结果为CK8/18：（+）、p53阳性细胞数约20％、Ki-67阳性细胞数约80％。上腹部CT平扫提示胃充盈可，胃窦部前部局限性增厚，最厚处达1.6cm，黏膜面毛糙、不规整，前壁见局限性突出，胃周见多发小淋巴结。考虑胃癌、胃周多发小淋巴结，不除外转移。刻下：无食欲，胃脘隐痛，时有腰痛，平卧时会减轻。周身无力，气短，胃中灼热，口干舌燥，时有白痰难咯，大便1日2次，色黑。舌光无苔，脉沉细无力。

辨证：胃阴极虚为本，痰湿毒瘀结为标。

治法：养胃阴，化湿毒，软坚散结。

处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，百合15g，海藻20g，炒山药20g，太子参15g，龟板（碎末）30g，蜈蚣3条，蚤休12g，当归12g，川芎12g，石斛15g，枸杞20g，女贞子20g。14剂，水煎服。枸杞20g，铁皮石斛20g。10剂，代茶饮。

11月20日二诊：胃中灼热感减轻，余症如前，舌光无苔。守上次处方加莲子20g。14剂，水煎服。

12月3日三诊：药后舌仍无苔，诸症皆明显减轻，脉细数。改石斛为铁皮石斛10g，加天花粉15g。30剂，水煎服。枸杞20g，铁皮石斛10g。30剂，代茶饮。

12月30日四诊：患者近来已有食欲，进食有增，但仍时有胃脘隐痛、胃内烧灼感，仍口干舌燥，夜晚加重，大便正常，舌中间已现少量白苔，脉细沉。守三诊方30剂，水煎服。枸杞15g，炒山药15g，石斛15g。30剂，代茶饮。

2020年1月30日五诊：患者食欲已正常，进食增加，周身气力增加。舌面已有少部分白色舌苔，脉沉细。处方：鳖甲（碎末）30g，龟板30g（碎末），夏枯草30g，海藻30g，百合15g，炒山药20g，红人参15g，炒枳壳12g，蜈蚣3条，全蝎6g，当归12g，川芎12g，麦冬15g，枸杞20g，天花粉15g，铁皮石斛12g。30剂，水煎服。

3月23日六诊：患者近几天出现周身无力，痰多色白，二便正常。舌现少量薄白苔。守五诊方去麦冬，加浙贝母15g。30剂，水煎服，隔日1剂。

5月6日七诊：近五天来胃有胀满，无其他不适。守五诊方去全蝎、铁皮石斛，加灵芝12g。30剂，水煎服。

12月2日电话随访：该患者近几个月胃口很好，10月20日因脑出血住院，于10月25日病故。

按胡某胃体窦体分化腺癌，胃周多发小淋巴结，不排除转移。年老体弱，又非手术适应证，中医治疗为更佳选择。就诊时只望舌象即知是胃阴将绝的重症，因以无食欲、胃脘灼热为主要症状，所以确定病机为胃阴极虚为本，痰湿毒血瘀结为标。方用百合、太子参、炒山药、当归、川芎、石斛、枸杞、女贞子、龟板、鳖甲大补胃阴，蜈蚣、蚤休祛湿毒，鳖甲、夏枯草软坚散结。另外又采取了代茶饮用的枸杞、铁皮石斛润养胃阴。依法治疗半年，最终取得了舌光无苔到舌苔薄白、各症消除的良效。

案三

钟某，男，57岁，2021年11月15日初诊。2020年8月被诊断为贲门恶性肿瘤多发转移，病理结果提示贲门胃底分化腺癌，胃幽门螺杆菌阳性。2021年11月11日CT结果提示纵隔下多发淋巴结肿大，考虑转移；腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。2021年11月10日血检结果为糖类抗原CA199：121，血压185/115mmHg。刻下：食欲差，但能食，食后胃脘胀痛、胀重痛轻，进食有堵塞感，气短，活动后加剧，周身无力，腰痛。舌质正常，舌体湿润，苔薄腻白，左脉沉微，右脉沉细数。非手术适应证，化疗7次，因副作用大，现已停用，改中药治疗。

辨证：脾胃气虚为本，湿毒血瘀为标。

治法：清化湿毒、软坚散结治标，兼以补脾胃治本。

处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，夏枯草30g，浙贝母15g，蜈蚣3条，虎杖15g，陈皮12g，莲子20g，半枝莲30g，冬凌草20g，炒山药20g，砂仁5g，太子参15g，炒白术20g。14剂，水煎服。

11月29日二诊：已无气短，周身气力增加，食欲增加，胃脘胀满减轻，但仍时隐痛。舌面滑润，苔薄白，右脉沉细，左脉沉微。守上方加茯苓15g。14剂，水煎服。

12月13日三诊：已无进食堵塞感，余症皆明显减轻。舌苔薄黄，脉沉细。舌苔变黄，说明有了湿郁化热之象，故加大清解湿热毒力度。处方：鳖甲（碎末）30g，郁金12g，虎杖20g，半枝莲40g，冬凌草20g，浙贝母20g，太子参15g，炒白术20g，炒枳壳12g，莲子20g，三叶青12g，垂盆草15g，木香10g，炒山药20g，夏枯草20g。14剂，水煎服。

2022年1月3日四诊：患者活动量已大大增加，余症皆基本消除。舌苔薄白，脉沉细。现脾胃已大有恢复，遂治以清解湿毒、软坚化瘀。处方：蚤休12g，白花蛇舌草20g，垂盆草20g，冬凌草20g，浙贝母20g，夏枯草20g，蜈蚣3条，虎杖20g，半枝莲40g，鳖甲（碎末）30g，太子参10g，炒白术20g，炒枳壳12g。14剂，水煎服。

1月24日五诊：舌质正常，舌苔薄白，各症已无，脉沉细。嘱患者守四诊方继服30剂。

2月26日六诊：药后各症均好转，嘱患者守五诊方继服30剂。

按本案患者贲门癌多发转移，审因是脾胃气虚为本。患者正气尚好，治疗以清化湿毒、软坚散结治标为主，佐以健脾胃治本。本案的治疗，始终不能脱离固本扶正，需要根据标本二者的轻重关系，随证治之。共治疗三个月，最终取得了症状均好转的良效。这仅是取效的第一步，下一步还需继续治疗，达到正气内存、带瘤生存的最终目的。（王翠 山东省德州市德城区福瑞堂中医诊所  邱奕霏 北京弘医堂中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）