蒋健论治胸痹心痛验案

上海中医药大学附属曙光医院中医内科主任医师蒋健是第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首届岐黄学者、上海市名中医，在临床实践中，尤擅融古汇今，推陈出新。笔者有幸跟师，现总结介绍其治疗胸痹心痛验案一则如下。

程某，男，64岁。2022年12月23日初诊。主诉：心前区隐痛闷胀1周。患者自述前几日气温骤降后，心前区疼痛加重，自服麝香保心丸可稍得缓解，但次日胸闷隐痛又作，持续至今。舌暗红，苔薄白腻，脉细弦。患者无冠心病、高血压病、糖尿病病史，未查心肌酶谱。

诊断：胸痹心痛（寒凝心脉，痰瘀交阻）。

治法：温阳散寒，祛痰活血。

方用桂枝去芍药加附子汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮加减：附子6g，桂枝9g，甘草9g，丹参15g，檀香3g，砂仁3g，红花12g，川芎12g，赤芍12g，当归12g，全瓜蒌30g，薤白12g，半夏12g，枳实12g，姜黄12g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭前半小时温服。

2023年1月3日二诊：患者诉服药后心前区闷痛程度、持续时间、发作频次均减轻八九成，偶有心前区闷胀不舒，大便3日未解。舌脉同前。方用桂枝去芍药加附子汤、瓜蒌薤白半夏汤加减：附子9g，桂枝9g，甘草6g，丹参15g，红花12g，川芎12g，姜黄12g，全瓜蒌30g，薤白15g，半夏12g，枳实12g，火麻仁30g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭前半小时温服。

2月1日随访：患者已回东北老家，服药后心胸闷痛未再复作，一切安好无恙。

按 胸痹心痛是指胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻致病，以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现。张仲景将其病机归纳为阳微阴弦。蒋健认为，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中列举治疗胸痹心痛的方剂多以通阳散寒、化痰通脉为主，结合当代“活血化瘀”的研究成果，胸痹心痛的基本病机可概括为阳微阴弦，痰瘀交阻，治则当以温阳散寒，祛瘀化痰为主。

全方妙在以桂枝去芍药加附子汤领衔。《伤寒论》记载“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。本方主治太阳中风证与胸阳虚弱证的兼症。患者阳气虚弱，胸阳不振，故可助阳散寒，温通血脉。本案受寒诱发胸痹心痛，心胸疼痛部位固定不移，舌质暗红，苔薄白腻，系心阳不振、痰瘀痹阻之证。初诊14味药中，分别以《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤、《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤、丹参饮、桃红四物汤5方取舍化裁而成。其中，瓜蒌薤白半夏汤与枳实薤白桂枝汤温化痰饮，理气宽胸；丹参饮、桃红四物汤活血化瘀，通脉止痛；再加一味姜黄活血行气，以增强通经止痛的作用，实为高招。蒋健在临床实践中发现，谨遵张仲景阳微阴弦的理论，治胸痹合用附子则疗效立显，且屡用屡效（参见蒋健著《玉一斋临证推求》之“一味附子点龙睛”“附子作用真神奇”），因附子可以鼓舞阳气，推动气血，祛霾活络，调畅血脉。

另值得一提之处为，蒋健曾说，附子与半夏同用，有时会被比较负责任的药师提醒，此用法有违“十八反”，需加以确认，其实古人所谓“十八反”中只论及乌头反半夏。近代名医张伯臾先生认为，附子与乌头虽属同科植物，但并非一物。其曾以熟附片为君药，合瓜蒌薤白半夏汤成功救治急性心梗患者一例（参见《危症难病倚附子·张伯臾篇》）。蒋健认为，“十八反”“十九畏”需要科学实验论证，迄今得出二种相反的结果，尚需继续在临床与实验两个方面加以探讨。

二诊时因患者症状改善明显，在续用前方的基础上，将丹参饮与桃红四物汤精简为丹参、红花、川芎、姜黄，因便秘再加火麻仁，加减有守有撤，化繁为简，进退有序。（李威  上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院中医内科）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）