李敬孝用和法论治心系疾病

李敬孝系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，从事中医临床工作50余年，拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验，擅长辨治各种疑难杂症，尤其对心血管内科疾病造诣颇深。他熟读经典，推崇仲景“和法”思想，具体包括调和阴阳、调和营卫、和解少阳，表里双解、分消上下、前后分消、表里分消、调和寒热、调和肝脾（胃）、调和胃肠、调和脾胃、交通心肾、调和气血、调和虚实等，临床上，灵活用于治疗心系疾病，收效满意。

和法与心系疾病

和法与胸痹

病因病机

《金匮要略》提出，胸痹的病机为“阳微阴弦”，在此基础上，李敬孝结合多年临床工作经验，认为其主要病机是气血阴阳不和。本病乃本虚标实之证，本虚者，或先天禀赋不足，或年迈体虚，致气、血、阴、阳亏虚；标实者，或寒邪内侵，或饮食不节，或情志不畅，或过劳体倦，致气滞、痰浊、瘀血、寒凝等。而无论是本虚致心失濡养，不荣则痛，抑或是标实致心脉痹阻，不通则痛，引发的胸痹心痛，都会直接或间接地影响气血的生成运行输布，失其充盈、畅达之态，即气血不和。

临床应用

李敬孝在胸痹的治疗上，从气血阴阳着手，提出和气血、和阴阳的治疗原则，标本兼顾。治疗上常用自拟五参芪汤，并常以枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、养心汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等经方灵活化裁。痰浊甚者加半夏、桔梗、炒白术等；气滞者佐以降香、檀香、香附、郁金等；血瘀甚者佐以桃仁、红花、赤芍等。治以补益气血、行气理气、活血化瘀、健脾消痰，以求气血和合，阴平阳秘。

和法与心源性水肿

病因病机

心源性水肿为心力衰竭常见的临床症状，常由多种不同器质性心脏病发展至代偿功能不全时出现，因其基础疾病不同，临床表现各异，但面部肢体水肿则同，是心内科常见疾病，属中医“水肿”“心悸”“怔忡”等范畴。历代医家多认为其病机为脾肾阳虚、水邪泛溢、上凌心肺。李敬孝则认为，本病是由心阳不足、血瘀水停而成。《血证论》亦云“水病而不离乎血”“瘀血化水亦发为肿”，心血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病。指出瘀血与水肿之间的相关性，故心力衰竭病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括。

临床应用

李敬孝崇仲景“欲降浊阴，必升清阳”之法，认为水肿并非虚实寒热纯粹之病证，“禹功疏凿虽善，然非羸弱所宜”，“偏寒偏热，皆有太过之弊”，法当兼顾。故或用金匮肾气丸以补为泻，或用补中益气汤益气升阳，或用五苓散开通阳气利水消肿，气水两治，下泄浊阴。病变早期以心气、心阳亏虚为主，心气亏虚，运血无力，瘀血内停，血不利则为水，水饮加剧而阻碍气机，气机不利，心气更虚。治疗上，前期应补益心气心阳。中期应活血利水，使邪去而正不伤，此时治标为主，至后期仍需保护正气。

临证思路

李敬孝临床用药以和缓醇正为本，结合病例各自的特点，灵活变通以求切中病情，并善于总结临床经验。他在临床中强调“治病必求于本”的治疗理念，认为心系疾病的根本，就是源于阴阳的失衡，加上“风寒暑湿燥火”六淫不正之气的侵袭，从而导致疾病的发生。要想使身体达到“阴平阳秘”的“和”的状态，就要先以八纲辨证为基础，先辨阴阳，再辨寒热虚实，这样就能提纲挈领。

调和气血，标本兼顾

气与血，一阳一阴，气主推动，血主濡养，两者各司其职，又相互为用，关系密切。气为血之帅，一方面气能生血，气充盛增强血液化生功能，则血液充足；另一方面气能行血，气之温煦发挥推动作用助血液通畅输布，从而减少瘀血的产生。血为气之母，一方面血能生气、养气，气的充盛及其功能的发挥依靠血液的濡养；另一方面血能载气，气为无形之质，需要依附于血液，才能运行于周身。《素问·调经论》云“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”，提示人体生理活动有赖于气血充足、运行通畅，强调了气血的重要性。李敬孝在治疗心系疾病时尤其重视气血，他认为此乃抓住疾病之根本，临床上应扶正祛邪，兼顾化痰、祛瘀、散寒等，做到标本兼治，则心病自除。

分消走泄，升降互用

《景岳全书》云：“既痞有湿，惟宜上下分消其气。”宣上、畅中、渗下共治，合为分消走泄法。李敬孝常用此法，配合升清降浊法治疗心衰、心源性水肿等。他尤其重视“畅中”，认为脾胃为人体一身之气的枢纽，《素问·平人气象论》曰“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，说明脾能化气上灌心脉，以助心化生血液，同时又能推动血液运行，中焦为人体气机的枢纽，能使清阳之气上升滋养心肺，使浊阴下达肝肾。若清浊升降失常则，清阳之气不得升、浊气不得降，故脾不能升清，胃不能降浊，脾胃功能失调，后天气血乏源，脾不能充养肾精，必定导致肾的阳气不足，从而影响一身之阳气，胸中阳气也定会不足。升降气机逆乱，浊阴之邪上干于心，则会出现心悸、失眠、胸闷痛等症状。李敬孝临床常以升陷汤、半夏泻心汤等升清降浊，温胆汤等分消走泄，从中焦脾胃角度出发，兼顾上中下三焦，综合调治。

调和营卫，补泻兼施

营卫是一个统一的阴阳体，它们相互根结，相互为用。相互根结，指它们产生于同一源，都出于中焦，受水谷精微的滋养。如《灵枢·五味》所说“谷始入于胃，其精微者……别出两行，营卫之道”。相互为用，指它们作为一个阴阳统一体，相互协调，如《灵枢·卫气》所说“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”。同时，它们之间也相互促进，相互制约，即“阳在外者，阴之使也，阴在内者，阳之守也”。其中，卫为阳，营为阴，则卫在外，必赖营气之营养使其外达而营在内，又需卫在外的守护。两者相互协调，如环之无端般完美。因此，一方的失调必致另一方的失调，治当以调和营卫，即使营卫达到阴阳平和的状态。因此，调和营卫是和法的重要体现。李敬孝常运用此法，在补益心之气血阴阳的同时，清除痰瘀等浊邪，做到补泻兼施，调和营卫，则心神自安，悸动乃消。

调和阴阳，交通心肾

在正常生理情况下，人体是阴阳调和的，即人体的阴阳表里、营卫气血、脏腑功能相互和谐正常。作为一个统一的整体，一旦阴阳调和的平衡状态被打破，就会产生各种脏腑疾病。人体水火阴阳相互温照，《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”。李敬孝认为，心之气血亏虚，根本在于肾气的不足。肾为先天之本，十二经脉之根，元阴元阳之所系。若肾水不济，无法凉润心火，心火不下，不能温煦肾水，则心肾失交，阴阳失调，发为心悸、不寐。故其临床常以黄连温胆汤、小建中汤、交泰丸等方调补阴阳，交通心肾，使五脏和谐，心病乃瘥。

用药经验

经方合用

李敬孝认为，经方合用，可兼顾标本，从整体观，综合调治。笔者跟师学习期间，见其治疗心血管病患者百余例，现将其“经方合用”治疗心系疾病经验整理如下：瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤治疗痰浊闭阻型胸痹心痛；升陷汤合丹参饮治疗气机失调、气虚夹瘀所致的胸痹；二仙汤合二至丸治疗更年期阴阳亏虚、虚火上炎所致心悸、不寐、汗证等；桂枝甘草龙骨牡蛎汤合养心汤治疗心悸、失眠患者；柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤治疗肝郁气结、痰热内扰之失眠；二仙汤合生脉饮治疗心悸之气阴两亏，症见乏力、汗出者等。

善用药对

李敬孝临床运用“和法”注重枢机畅达与气血输布。笔者跟师学习3年，通过对高频药物进行聚类分析，整理其“和方”常用药对，其中以生晒参与黄芪，当归与川芎，龙骨与牡蛎，檀香与降香，柴胡与升麻、葛根等药对最为典型。

生晒参与黄芪

生晒参具有大补元气、补益脾肺、生津止渴、宁神益智的功效，偏于补气生津，多用于气阴不足，津伤口渴等症，以清补为主。黄芪具有健脾补气、固表利尿的功效，主要治疗中气不足，久泻脱肛，萎黄等症。二药为李敬孝在心血管病治疗中的高频药对，共奏补益元气之功，充分说明其在临床重视“气”的思想，从气论治，即为从根论治。

当归与川芎

当归甘温质润，具有活血补血、通经止痛之功效，为补虚圣药；川芎辛散温通，具有活血化瘀、祛风止痛之功效。二者相配而用，寓行于补，使补血而不留滞，常用于治疗血虚血瘀之症。张仲景“和方”如当归散、当归芍药散、奔豚汤、续命汤、温经汤、薯蓣丸、胶艾汤等皆含有此药对。临床上灵活配伍，以达调和气血之功。

龙骨与牡蛎

龙骨、牡蛎可收敛固涩、重镇安神、平肝潜阳，为《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤中重点药对，被广泛应用于临床。李敬孝常用其治心神不安，惊悸怔忡，失眠多梦，自汗，盗汗，眩晕等症。需要注意的是，龙骨与牡蛎配伍比例为3∶2，临床常用量在50~75g。

檀香与降香

檀香具有行气止痛、散寒调中的功效；降香具有化瘀止血、理气止痛的功效。临床上，李敬孝常以二药配伍，治疗寒凝气滞导致的诸痛，对胸痹心痛证属寒凝心脉者，疗效尤为显著。临床用量仅5~10g即可显效，李敬孝表示，檀香与降香止痛之奇效，可掩盖其价格偏贵的劣势，在患者可接受的范围内，灵活使用，效果十分可观。

柴胡与升麻、葛根

柴胡、升麻、葛根均有发表、升阳之功。柴胡辛散苦泄，疏肝解郁，主升肝胆之气，长于疏散少阳半表半里之邪，为治疗少阳证的要药。升麻、葛根主升脾胃之气，升麻善于清热解毒。李敬孝常以三药相伍，升阳举陷、升清降浊，治疗胸阳不振、痰浊内阻等症。

验案赏析

患某，男性，61岁，2018年3月14日初诊。主诉：阵发性心前区疼痛不适3年余，加重1周。平素出现心前区不适时口服硝酸甘油片后缓解。1周前，患者无明显诱因出现阵发性心前区不适症状加重，次数增多。刻下：心前区偶有疼痛不适，运动后加重，气短，乏力，倦怠，汗出，无明显怕冷怕热。饮食尚可，二便正常，少寐多梦。舌暗，舌苔薄白，脉细缓。

西医诊断：冠心病稳定型心绞痛。

中医诊断：胸痹。

治法：补益心气，通脉止痛。

方用五参芪汤为基础化裁：黄芪50g，生晒参10g，丹参15g，太子参10g，北沙参10g，苦参5g，五味子10g，麦冬15g，砂仁5g，远志10g，炒酸枣仁15g，桃仁10g，红花10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

3月21日二诊：患者服用药后偶有心前区疼痛不适，气短乏力、倦怠基本消失，无汗出。饮食及二便尚可，睡眠正常。嘱其原方再服7剂。后随访，患者上述症状基本消失，偶有心前区疼痛不适。

按本医案患者主诉阵发性心前区疼痛不适，气短，乏力，倦怠，汗出，少寐多梦。舌暗，舌苔薄白，脉细缓。这些均为心气不足的表现。病机为本虚标实，虚实夹杂。心气亏虚，无力运血，血运不畅，阻滞心脉，不通则痛，故可见心前区疼痛不适。心气不足，心神失养则可见气短乏力，倦怠。心血运行失畅，不能濡养心神，则可见少寐多梦。心之液为汗，心阴外泄，心阴亏虚，则汗出。舌暗，舌苔薄白，脉细缓均为心气不足之象。李敬孝认为，该医案患者由于年龄大，加之病久耗伤，导致心气不足，尚有心阴亏虚之象。因此治疗当以补益心气、通脉止痛为基础，加以滋养心阴，宁心安神之品。方用五参芪汤加减。（王莹威  黑龙江中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）