李敬孝用和法论治心系疾病

发布时间:2023-12-22   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
字号:

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

李敬孝系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师,从事中医临床工作50余年,拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验,擅长辨治各种疑难杂症,尤其对心血管内科疾病造诣颇深。他熟读经典,推崇仲景“和法”思想,具体包括调和阴阳、调和营卫、和解少阳,表里双解、分消上下、前后分消、表里分消、调和寒热、调和肝脾(胃)、调和胃肠、调和脾胃、交通心肾、调和气血、调和虚实等,临床上,灵活用于治疗心系疾病,收效满意。

和法与心系疾病

和法与胸痹

病因病机

《金匮要略》提出,胸痹的病机为“阳微阴弦”,在此基础上,李敬孝结合多年临床工作经验,认为其主要病机是气血阴阳不和。本病乃本虚标实之证,本虚者,或先天禀赋不足,或年迈体虚,致气、血、阴、阳亏虚;标实者,或寒邪内侵,或饮食不节,或情志不畅,或过劳体倦,致气滞、痰浊、瘀血、寒凝等。而无论是本虚致心失濡养,不荣则痛,抑或是标实致心脉痹阻,不通则痛,引发的胸痹心痛,都会直接或间接地影响气血的生成运行输布,失其充盈、畅达之态,即气血不和。

临床应用

李敬孝在胸痹的治疗上,从气血阴阳着手,提出和气血、和阴阳的治疗原则,标本兼顾。治疗上常用自拟五参芪汤,并常以枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、养心汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等经方灵活化裁。痰浊甚者加半夏、桔梗、炒白术等;气滞者佐以降香、檀香、香附、郁金等;血瘀甚者佐以桃仁、红花、赤芍等。治以补益气血、行气理气、活血化瘀、健脾消痰,以求气血和合,阴平阳秘。

和法与心源性水肿

病因病机

心源性水肿为心力衰竭常见的临床症状,常由多种不同器质性心脏病发展至代偿功能不全时出现,因其基础疾病不同,临床表现各异,但面部肢体水肿则同,是心内科常见疾病,属中医“水肿”“心悸”“怔忡”等范畴。历代医家多认为其病机为脾肾阳虚、水邪泛溢、上凌心肺。李敬孝则认为,本病是由心阳不足、血瘀水停而成。《血证论》亦云“水病而不离乎血”“瘀血化水亦发为肿”,心血流注,亦发肿胀者,乃血变为水,故水肿乃血之水病。指出瘀血与水肿之间的相关性,故心力衰竭病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括。

临床应用

李敬孝崇仲景“欲降浊阴,必升清阳”之法,认为水肿并非虚实寒热纯粹之病证,“禹功疏凿虽善,然非羸弱所宜”,“偏寒偏热,皆有太过之弊”,法当兼顾。故或用金匮肾气丸以补为泻,或用补中益气汤益气升阳,或用五苓散开通阳气利水消肿,气水两治,下泄浊阴。病变早期以心气、心阳亏虚为主,心气亏虚,运血无力,瘀血内停,血不利则为水,水饮加剧而阻碍气机,气机不利,心气更虚。治疗上,前期应补益心气心阳。中期应活血利水,使邪去而正不伤,此时治标为主,至后期仍需保护正气。

临证思路

李敬孝临床用药以和缓醇正为本,结合病例各自的特点,灵活变通以求切中病情,并善于总结临床经验。他在临床中强调“治病必求于本”的治疗理念,认为心系疾病的根本,就是源于阴阳的失衡,加上“风寒暑湿燥火”六淫不正之气的侵袭,从而导致疾病的发生。要想使身体达到“阴平阳秘”的“和”的状态,就要先以八纲辨证为基础,先辨阴阳,再辨寒热虚实,这样就能提纲挈领。

调和气血,标本兼顾

气与血,一阳一阴,气主推动,血主濡养,两者各司其职,又相互为用,关系密切。气为血之帅,一方面气能生血,气充盛增强血液化生功能,则血液充足;另一方面气能行血,气之温煦发挥推动作用助血液通畅输布,从而减少瘀血的产生。血为气之母,一方面血能生气、养气,气的充盛及其功能的发挥依靠血液的濡养;另一方面血能载气,气为无形之质,需要依附于血液,才能运行于周身。《素问·调经论》云“人之所有者,血与气耳”“血气不和,百病乃变化而生”,提示人体生理活动有赖于气血充足、运行通畅,强调了气血的重要性。李敬孝在治疗心系疾病时尤其重视气血,他认为此乃抓住疾病之根本,临床上应扶正祛邪,兼顾化痰、祛瘀、散寒等,做到标本兼治,则心病自除。

分消走泄,升降互用

《景岳全书》云:“既痞有湿,惟宜上下分消其气。”宣上、畅中、渗下共治,合为分消走泄法。李敬孝常用此法,配合升清降浊法治疗心衰、心源性水肿等。他尤其重视“畅中”,认为脾胃为人体一身之气的枢纽,《素问·平人气象论》曰“胃之大络名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”,说明脾能化气上灌心脉,以助心化生血液,同时又能推动血液运行,中焦为人体气机的枢纽,能使清阳之气上升滋养心肺,使浊阴下达肝肾。若清浊升降失常则,清阳之气不得升、浊气不得降,故脾不能升清,胃不能降浊,脾胃功能失调,后天气血乏源,脾不能充养肾精,必定导致肾的阳气不足,从而影响一身之阳气,胸中阳气也定会不足。升降气机逆乱,浊阴之邪上干于心,则会出现心悸、失眠、胸闷痛等症状。李敬孝临床常以升陷汤、半夏泻心汤等升清降浊,温胆汤等分消走泄,从中焦脾胃角度出发,兼顾上中下三焦,综合调治。

调和营卫,补泻兼施

营卫是一个统一的阴阳体,它们相互根结,相互为用。相互根结,指它们产生于同一源,都出于中焦,受水谷精微的滋养。如《灵枢·五味》所说“谷始入于胃,其精微者……别出两行,营卫之道”。相互为用,指它们作为一个阴阳统一体,相互协调,如《灵枢·卫气》所说“阴阳相随,外内相贯,如环之无端”。同时,它们之间也相互促进,相互制约,即“阳在外者,阴之使也,阴在内者,阳之守也”。其中,卫为阳,营为阴,则卫在外,必赖营气之营养使其外达而营在内,又需卫在外的守护。两者相互协调,如环之无端般完美。因此,一方的失调必致另一方的失调,治当以调和营卫,即使营卫达到阴阳平和的状态。因此,调和营卫是和法的重要体现。李敬孝常运用此法,在补益心之气血阴阳的同时,清除痰瘀等浊邪,做到补泻兼施,调和营卫,则心神自安,悸动乃消。

调和阴阳,交通心肾

在正常生理情况下,人体是阴阳调和的,即人体的阴阳表里、营卫气血、脏腑功能相互和谐正常。作为一个统一的整体,一旦阴阳调和的平衡状态被打破,就会产生各种脏腑疾病。人体水火阴阳相互温照,《素问·阴阳应象大论》云“阴阳者,天地之道也……治病必求于本”。李敬孝认为,心之气血亏虚,根本在于肾气的不足。肾为先天之本,十二经脉之根,元阴元阳之所系。若肾水不济,无法凉润心火,心火不下,不能温煦肾水,则心肾失交,阴阳失调,发为心悸、不寐。故其临床常以黄连温胆汤、小建中汤、交泰丸等方调补阴阳,交通心肾,使五脏和谐,心病乃瘥。

用药经验

经方合用

李敬孝认为,经方合用,可兼顾标本,从整体观,综合调治。笔者跟师学习期间,见其治疗心血管病患者百余例,现将其“经方合用”治疗心系疾病经验整理如下:瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤治疗痰浊闭阻型胸痹心痛;升陷汤合丹参饮治疗气机失调、气虚夹瘀所致的胸痹;二仙汤合二至丸治疗更年期阴阳亏虚、虚火上炎所致心悸、不寐、汗证等;桂枝甘草龙骨牡蛎汤合养心汤治疗心悸、失眠患者;柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合黄连温胆汤治疗肝郁气结、痰热内扰之失眠;二仙汤合生脉饮治疗心悸之气阴两亏,症见乏力、汗出者等。

善用药对

李敬孝临床运用“和法”注重枢机畅达与气血输布。笔者跟师学习3年,通过对高频药物进行聚类分析,整理其“和方”常用药对,其中以生晒参与黄芪,当归与川芎,龙骨与牡蛎,檀香与降香,柴胡与升麻、葛根等药对最为典型。

生晒参与黄芪

生晒参具有大补元气、补益脾肺、生津止渴、宁神益智的功效,偏于补气生津,多用于气阴不足,津伤口渴等症,以清补为主。黄芪具有健脾补气、固表利尿的功效,主要治疗中气不足,久泻脱肛,萎黄等症。二药为李敬孝在心血管病治疗中的高频药对,共奏补益元气之功,充分说明其在临床重视“气”的思想,从气论治,即为从根论治。

当归与川芎

当归甘温质润,具有活血补血、通经止痛之功效,为补虚圣药;川芎辛散温通,具有活血化瘀、祛风止痛之功效。二者相配而用,寓行于补,使补血而不留滞,常用于治疗血虚血瘀之症。张仲景“和方”如当归散、当归芍药散、奔豚汤、续命汤、温经汤、薯蓣丸、胶艾汤等皆含有此药对。临床上灵活配伍,以达调和气血之功。

龙骨与牡蛎

龙骨、牡蛎可收敛固涩、重镇安神、平肝潜阳,为《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤中重点药对,被广泛应用于临床。李敬孝常用其治心神不安,惊悸怔忡,失眠多梦,自汗,盗汗,眩晕等症。需要注意的是,龙骨与牡蛎配伍比例为3∶2,临床常用量在50~75g。

檀香与降香

檀香具有行气止痛、散寒调中的功效;降香具有化瘀止血、理气止痛的功效。临床上,李敬孝常以二药配伍,治疗寒凝气滞导致的诸痛,对胸痹心痛证属寒凝心脉者,疗效尤为显著。临床用量仅5~10g即可显效,李敬孝表示,檀香与降香止痛之奇效,可掩盖其价格偏贵的劣势,在患者可接受的范围内,灵活使用,效果十分可观。

柴胡与升麻、葛根

柴胡、升麻、葛根均有发表、升阳之功。柴胡辛散苦泄,疏肝解郁,主升肝胆之气,长于疏散少阳半表半里之邪,为治疗少阳证的要药。升麻、葛根主升脾胃之气,升麻善于清热解毒。李敬孝常以三药相伍,升阳举陷、升清降浊,治疗胸阳不振、痰浊内阻等症。

验案赏析

患某,男性,61岁,2018年3月14日初诊。主诉:阵发性心前区疼痛不适3年余,加重1周。平素出现心前区不适时口服硝酸甘油片后缓解。1周前,患者无明显诱因出现阵发性心前区不适症状加重,次数增多。刻下:心前区偶有疼痛不适,运动后加重,气短,乏力,倦怠,汗出,无明显怕冷怕热。饮食尚可,二便正常,少寐多梦。舌暗,舌苔薄白,脉细缓。

西医诊断:冠心病稳定型心绞痛。

中医诊断:胸痹。

治法:补益心气,通脉止痛。

方用五参芪汤为基础化裁:黄芪50g,生晒参10g,丹参15g,太子参10g,北沙参10g,苦参5g,五味子10g,麦冬15g,砂仁5g,远志10g,炒酸枣仁15g,桃仁10g,红花10g,炙甘草10g。7剂,水煎服,日1剂,分早晚2次温服。

3月21日二诊:患者服用药后偶有心前区疼痛不适,气短乏力、倦怠基本消失,无汗出。饮食及二便尚可,睡眠正常。嘱其原方再服7剂。后随访,患者上述症状基本消失,偶有心前区疼痛不适。

按本医案患者主诉阵发性心前区疼痛不适,气短,乏力,倦怠,汗出,少寐多梦。舌暗,舌苔薄白,脉细缓。这些均为心气不足的表现。病机为本虚标实,虚实夹杂。心气亏虚,无力运血,血运不畅,阻滞心脉,不通则痛,故可见心前区疼痛不适。心气不足,心神失养则可见气短乏力,倦怠。心血运行失畅,不能濡养心神,则可见少寐多梦。心之液为汗,心阴外泄,心阴亏虚,则汗出。舌暗,舌苔薄白,脉细缓均为心气不足之象。李敬孝认为,该医案患者由于年龄大,加之病久耗伤,导致心气不足,尚有心阴亏虚之象。因此治疗当以补益心气、通脉止痛为基础,加以滋养心阴,宁心安神之品。方用五参芪汤加减。(王莹威  黑龙江中医药大学附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

分享到微信朋友圈

×

打开微信,点击底部的“发现”,

使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。