张卫华分期辨治神经根型颈椎病

神经根型颈椎病（CSR）以颈椎活动受限、颈肩背部疼痛、上肢放射性疼痛、麻木等为主症，严重者可出现感觉与运动功能障碍等一系列综合征，发病率约为60%～70%，是颈椎病中最常见的一种。随着人们生活方式的改变，CSR患病率逐年明显升高，且年轻化趋势明显，严重者可影响患者的日常生活、学习或工作。西医多采用口服抗炎、镇痛药等对症处理和理疗治疗，可获短期效果，但存在一定的副作用，易产生药物依赖性，严重者需采用手术治疗，但存在创伤大、风险高、费用贵、易出现术后并发症等问题。中医可采取针灸、推拿、正骨等方法，不仅简便，而且安全、疗效显著，因此已成为治疗CSR的主要手段。

张卫华系陕西省名中医、陕西中医药大学教授、国医大师郭诚杰学术传承人，其从事临床、科研和教学工作40余年，尊古不泥，守正创新，尤擅长颈腰椎病的诊治，其依据颈椎病的发病规律、病理特点，将针法、推拿与正骨手法结合进行分期辨治，临床疗效显著。

病因病机

张卫华认为，颈椎生理功能主要靠颈部的“气血”“筋肉”和“骨”三者共同作用实现，只有气血充盈、调和，才能濡养项部筋肉、骨骼，使筋肉强健、束骨有力，达到“骨正筋柔，气血以流，腠理以密”（《素问·生气通天论》）。CSR的发病、发展一般经过三个阶段，即“气血失和”“筋失所养”“筋骨失调”。病变初期，主因不良生活习惯（如长期低头伏案、坐卧不正等）致使颈部周围软组织产生慢性劳损，气血失和、不荣，“不荣则痛”；或颈部感受风寒湿邪或各种外伤等，导致局部血行不畅，凝滞筋骨，“不通则痛”，即《素问·调经论》所言“血气不和，百病乃变化而生”，《灵枢·百病始生》云：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”中期则因长期颈部气血失和、筋失濡养而见项背强硬、酸痛、麻木等。《杂病源流犀烛》云：“筋急之原，由血脉不荣于筋之故也。”《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”后期是因筋骨长期失养，束骨无力，即“筋不坚、骨不正”导致“筋出槽，骨错缝”之筋骨失调的病理状态，如颈椎生理曲度变小、变直或反屈，颈椎间隙变窄，颈椎小关节功能紊乱，椎间盘变性、突出等，最终压迫周围血管、神经而出现神经支配区域的感觉、运动功能障碍。

分期辨治

初期：气血失和，治宜调和气血，以平为期

CSR初期主要病机为项部气血失和，患者症状相对较轻，最易被忽视，主要表现为项部不舒、酸困，疼痛多不严重。治疗选用尺胫针疗法以调和气血，疏通经脉。

尺胫针疗法是张卫华依据中医经络皮部和标本理论，将人体划分为左上、右上、左下、右下四个象限，每个象限又以十二经脉循行分布的范围为标准，根据经络辨证，确定病变所属经脉，取相应经脉所属的尺部（手腕到肘部的皮部）或胫部皮部（踝到膝部的皮部）区带内不同水平面进行毫针平刺治疗。《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”十二经脉各有所布和所属，通过刺激该皮部疏通所属经脉，使气血调和、经络通畅而痛自止。

CSR症状主要表现在项部、肩胛部区域，受累的经脉为督脉、足太阳和手三阳经，根据尺胫针针法中“上病取尺”原则（上病：病痛在人体剑突水平一圈横线的上方者。尺：尺部，即手腕到肘部的皮部），选取双侧相应病痛部位所在手三阳经尺部之皮部区带治疗。

操作方法：患者取坐位，常规消毒，取0.30mm×40mm不锈钢毫针，压手固定皮肤，刺手持针，针尖向颈部与皮肤呈15°快速刺入皮下，压倒针身与皮肤相平，缓慢将针全部刺入皮下，使针身与人体长轴平行，再施以上抬下压（将针柄上抬、回复，共6~9次）、左右摆动（将针柄左右摆动各约20~30°，一左一右为1次，共6~9次）、左右捻转（将针柄左右捻转180~270°，一左一右为1次，共6~9次）、上下贯通（术者紧握针柄，将针身向外抽再向内插，一抽一插为1次，共6~9次）四种行针手法，在行针过程中嘱患者缓慢做颈部前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转运动。

中期：筋失所养，治宜柔筋散结，疏通经络

CSR中期病机在于颈部经络气血不通，筋脉失养，临床以项部僵硬、筋结、疼痛为主要特征。《素问·血气形志》云：“经络不通，病生于不仁，治之以按摩。”《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至则痛止矣。”故中期当选用推拿手法结合围刺滞动针法以柔筋散结、疏通经脉。

颈部推拿主要应用拿揉、拳滚、揉法等方法舒缓颈部紧张之筋肉，疏散局部凝聚之结节。围刺滞动针法即围刺法与滞动针法相结合。围刺法即在病变周围包围式针刺，《灵枢·官针》云：“扬刺者，正内一，旁内四。”滞动针法融滞针与动针为一体，即在滞针的基础上行各种动针手法。《针灸聚英·拦江赋》云：“重搓数十把针扶，战提摇起向上使，气自流行病自无。”此“重搓十把”与“滞针法”相类，“战提摇起”与“动针法”雷同。围刺滞动针法刺激量较大，不仅可迅速激发经气、加强针感，更可强通经脉之经气，如《标幽赋》言：“气速至而效速。”此外，围滞动针法也有“以针代刀”的作用，通过围刺、滞针和动针的多重机械性牵拉、挤压，松解粘连，迅速解除病变组织对神经血管的压迫，改善局部血液循环，且在滞、动针的过程中，将机械能转化为热能，促使毛细血管扩张，加速血液和淋巴循环，进而增加局部病变组织的氧气、营养供应，改善局部新陈代谢，清除炎症介质及致病物质。

操作方法：1.推拿。在其相应颈椎病变部位的压痛点、结节处进行拿揉、拳㨰和揉法，具体方法略。2.围刺滞动针法。针具为张卫华发明的针身有槽1.5寸一次性毫针，在压痛、筋结部位正中直刺一针，深度以刺中压痛、筋结中心为度，再于其周围向中央包围式呈45°斜刺3~4针，针尖直达压痛、筋结中心，均捻转得气后，分别行滞针法，顺时针单方向捻180~270°，以局部组织（以肌纤维为主）缠绕针身出现滞针现象为度，其标志为术者手下沉紧感明显且不能再行捻转，患者局部有紧绷、微痛感，这时，将针柄向外提拉、震颤、还原，反复6~9次，重复操作2～3遍。出针时均逆时针方向捻转针柄，待针身与局部组织松开后，缓慢出针，嘱患者活动患部或其邻近关节。

后期：筋骨失调，治宜筋骨同调，以复其位

CSR后期病情较重，常虚实夹杂，即见“筋出槽，骨错缝”的筋、骨“共构”关系失调状态。颈椎的曲度有明显的变化，伴某一（几）个棘突明显偏移中心线且向外突，即错位。临床以颈椎活动受限、项背局部疼痛或向外扯痛，或上肢出现放射性疼痛、麻木、肿胀等。因气血、筋骨同病，治疗当“气血为基，筋骨同调”而应用尺胫针法、围刺滞动针法与正骨手法三法联用，使项部筋柔骨正，气血通畅。

操作方法：按序依次行尺胫针、滞动针法和推拿手法，其操作均同前。结束后行“筋骨同调”手法，即再行正骨的旋扳、侧扳和拔伸旋扳的正骨手法。患者坐位，项部放松，头微前倾（不同部位，手法不同）。1.旋扳法：术者站于患者侧后方，一手四指并拢向上，紧贴于患侧头面部，拇指与四指分开，拇指顶住移位颈椎棘突旁边，另一手从前面伸向对侧，掌心紧贴对侧面颊部，两手协同动作，使头缓慢转向患侧之最大限度，再稍用力做一“闪动”，常可听到“啪”声即可。2.侧扳法：术者站于患者侧后方，用一手拇指指腹用力抵住侧凸之棘突（压痛）处向下稍用力并向脊柱方向推动，另一手手掌放在头顶偏对侧，两手反方向用力，当达到最大限度时，稍加用力，常听到“啪”声即可。3.拔伸法：患者下颌微收，医者立于患者身后，一侧肘关节从前面置于患者下颌部，上提头颈，同时另一手拇指指腹放于患者颈部后正中线之中央稍用力前顶，如此上提、前顶6~9次即可。

典型验案

张某，男，42岁，2022年5月就诊。主诉：颈项疼痛不适3年，加重伴右上肢麻木2个月。患者长期每天伏案工作至少8小时，颈项僵硬、疼痛，经休息、运动和理疗后减轻，时而加重，2个月前因持续加班导致病情加重，且伴有右上肢胀、麻、疼痛，口服当地医院所开药物（其名不详）后，疼痛有所减轻，但右上肢胀麻逐渐加重，偶有头晕头痛，眠差，直接影响其日常生活和工作，遂来诊。检查：颈项肌肉紧张，活动受限，C4－7棘突右侧变硬、略外突，压痛（+），椎间孔挤压试验（+），叩顶试验（-），右臂丛神经牵拉试验（+）。舌淡暗，苔薄白，脉细涩。2022年5月17日颈椎CT：C4-7椎间盘向右后方突出。

诊断：西医诊断为颈椎间盘突出症，中医诊断为项痹（气滞血瘀证）。

治法：柔筋正骨，通经止痛。

治疗：依据颈部疼痛的区域确定其归经，先施以尺胫针法以疏通颈部经脉，再在颈部、肩胛部行揉、㨰、拿揉推拿手法后，于压痛点、筋结点行围刺滞动针法，最后施以旋扳、侧扳和拔伸法。隔日1次。治疗5次后，患者自觉颈肩部疼痛和右上肢胀、麻、痛、木明显好转，治疗8次后，颈肩部和右上肢症状均消失，嘱患者平时注意卧姿，坚持颈部活动、锻炼，以巩固疗效，减少复发。

按 本例患者项部疼痛不适3年，后又有右上肢胀麻痛，因长期伏案工作，姿势不当而致项部慢性劳损，气血亏虚，筋失所养，束骨无力，筋骨失调，骨失其位，颈椎C4-7棘突右偏，属第三期。治疗先以尺胫针疏通经脉，迅速定痛，以达“急则治其标”，继以推拿手法和围刺滞动针法柔筋散结，疏通局部气血，再行正骨手法以复骨位。三法合用，气血筋骨同调，共奏疏通气血、柔筋正骨之功，故收到良好效果。（王健 李昂 符奇飞 胡瑶  陕西中医药大学第二附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）