朱明刚用真武汤治慢性心衰案

慢性心力衰竭主要表现为不同程度的呼吸困难、运动耐量减低、液体潴留等症状，是冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等心血管疾病的终末期表现，有着发病率高、住院率高、死亡率高的特点，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。目前西医对慢性心力衰竭的治疗以药物为主，多从强心、利尿、延缓心室重构、扩张冠脉等方面入手，能在一定程度上缓解心衰患者的症状，但仍存在副作用多、患者依从性差、病情易反复发作等弊端。第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医、重庆市合川区中医院主任医师朱明刚临床运用真武汤加减治疗阳虚血瘀水停型慢性心力衰竭疗效显著，现介绍验案一则如下，以飨读者。

石某，女，78岁，2023年7月7日初诊。主诉：活动后心悸、气促10年，间断双下肢水肿8年，加重半月。患者10年前无明显诱因出现活动后心悸、气促，休息可缓解，未予重视，未系统治疗。病情逐渐进展，8年前出现双下肢凹陷性水肿，就诊于某医院，被诊断为“慢性心力衰竭，心功能II-III级”，规律口服呋塞米利尿消肿，螺内酯、酒石酸美托洛尔、替米沙坦延缓心室重构。病情时好时坏。半月前因受凉病情加重，轻微活动后即心悸、气促、乏累，较长时间休息后亦难以缓解，双下肢重度凹陷性水肿；偶感一过性胸前区闷紧；阵发性咳嗽，咳痰清稀；纳差，腹胀，恶心欲吐；畏寒，着衣厚重；烦躁，眠差，大便稀溏，小便量少；神清，精神不佳，面色晦暗，语声低促；舌胖大、暗红，边有齿痕，苔白腻，脉细滑。于某医院行呋塞米注射液利尿、硝酸甘油扩张冠状动脉等治疗3天，病情无明显改善。为求中药治疗，遂来诊。既往冠心病15年，长期口服氯吡格雷、阿托伐他汀行冠心病二级预防。高血压病史20年，血压最高180/90mmHg，口服替米沙坦降压，自诉血压控制尚可。

体格检查：血压124/66mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率90次/分钟，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查：心电图提示窦性心率，频发房性早搏，T波改变。心脏彩超显示左室射血分数56%，左房左室增大，室间隔增厚；左室舒张功能减退；三尖瓣轻度反流；心律不齐。氨基末端脑钠肽前体7052pg/ml。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能检查未见明显异常。

诊断：西医诊断为慢性心力衰竭急性加重（心功能III级）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛；高血压3级，极高危高血压性心脏病。中医诊断为心水病（阳虚血瘀水停证）。

治法：益气温阳利水，强心健脾补肾。

方用真武汤加减：附子（先煎）9g，茯苓30g，炒白术20g，白芍10g，生姜9g，黄芪30g，人参10g，桂枝10g，丹参20g，猪苓20g，陈皮20g，法半夏10g，桔梗20g，枳壳20g，炒鸡内金15g，刺五加20g。6剂，日1剂，水煎服，早中晚饭后分服。嘱规律口服替米沙坦、螺内酯、酒石酸美托洛尔、阿托伐他汀、氯吡格雷；监测血压、心率；勿劳累，避风寒，防感冒，清淡饮食，调畅情志，适度晒背；定期复诊，不适随诊。

7月14日二诊：患者心悸、气促、乏累改善，双下肢水肿减轻；偶咳嗽，痰量减少；畏寒改善，纳好转，仍眠差、心烦；大便可成形，小便量可。舌胖，舌质暗红，边有齿痕，苔白，脉沉细。查体：血压118/60mmHg，心率82次/分，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体4045pg/ml。守初诊方加酸枣仁30g。6剂。

7月21日三诊：患者心悸、气促、乏累进一步改善，双下肢水肿进一步减轻；无明显咳嗽咳痰；畏寒改善，纳尚可，眠改善、无心烦；大便可成形，小便量可。舌胖，舌质暗红，齿痕减轻，苔白，脉沉细。查体：血压118/68mmHg，心率75次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体3182pg/ml。守二诊方减陈皮、法半夏、桔梗、枳壳、炒鸡内金。6剂。

7月27日四诊：患者偶感活动后心悸、气促、乏累，休息可缓解，双下肢水肿消散；无畏寒；纳眠可，二便可。舌体减小，舌质暗红，无齿痕，苔薄白，脉沉。查体：血压121/75mmHg，心率76次/分，双下肢无明显凹陷性水肿。辅助检查：氨基末端脑钠肽前体1752pg/ml。守上方去酸枣仁、猪苓，附子、茯苓、桂枝、白术剂量减半。14剂，煎服法同前。服尽后，如病情无反复不必再服。

按 传统中医并无与慢性心力衰竭完全对应的病名，根据其症状特点，将此病归为中医学“心悸”“喘症”“水肿”“痰饮”等范畴，现代中医学多称“心水”。心水的病因与诱因不外饮食不节、情志过极、外感风寒风热之邪毒、先天禀赋不足、体虚劳极。其关键病机在于本虚标实，本虚多为气血阴阳虚弱，标实多为水湿、痰浊、血瘀夹杂。本病在发展过程中可由肺、肾、脾等他脏及心引起，亦可因心病日久累及肺、肾、脾胃，终致多脏器衰竭，病情错综复杂、迁延不愈。

本案患者年老体虚，正气亏虚，日久气虚及阳，气虚则无以行血，阳虚则温煦无力，均可使血行不畅，气血瘀滞，瘀血阻络，心脉失养，故发为心水。脾胃素虚，气血生化无源，心肺气虚，故气促、乏累；心气亏虚，心神失养，故见烦躁，心悸；脾气亏虚，运化失调，故见纳差；阳虚气血瘀滞，瘀血阻络，脉道不利，故见水停，见双下肢水肿；寒邪外侵，肺失宣降，脾虚生痰而储存于肺，故咳嗽、咳痰；舌胖大、暗红、边有齿痕，苔白腻，脉细滑，均为阳虚血瘀水停之候，辨证为阳虚血瘀水停证。本病病位在心，与肺脾肾相关，病性属本虚标实证。

朱明刚治以益气温阳利水、强心健脾补肾，方选真武汤加减。方中辛甘性热之附子温心肾助阳以化气行水，兼暖脾土以助运水湿。甘淡性平之茯苓、猪苓利水渗湿，使水邪从小便去；苦甘性温之白术健脾燥湿。辛温之生姜，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。味苦微寒之白芍，一利小便以行水气，二柔肝缓急以止腹痛，三敛阴舒筋以解筋肉瞤动，四防附子燥热伤阴以利久服缓治。朱明刚重用黄芪，合人参大补元气以行血、利水，丹参活血化瘀，酌加陈皮、白术健脾燥湿化痰，桔梗止咳宣降肺气、化痰止咳，炒鸡内金健脾开胃消食，刺五加益心健脾补肾安神。嘱患者规律口服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以延缓心室重构，改善患者长期预后。朱明刚认为慢性心力衰竭系慢性病，需长期服用西药延缓病情的进展，中药可以有效减轻西药的副作用，辨证得当亦可在急性加重期发挥重要作用，改善利尿剂抵抗现象。

二诊时患者诸症有所减轻，但仍眠差、心烦，加用酸枣仁30g以安神定志助眠。三诊时患者病情持续好转，咳嗽咳痰已消，纳食恢复正常，减健脾燥湿化痰之半夏、陈皮，去开胃健脾消食之炒鸡内金。四诊时患者心阳得振，水饮得出，瘀血得化，心神得安，再去酸枣仁、猪苓，将附子、茯苓、桂枝、白术减半，精简药物后继服2周以巩固疗效。

真武汤出自《伤寒论》，该书第82条载：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”第361条载：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”前者指出真武汤可主治太阳病过汗之后，伤及少阴之阳、心肾阳虚难以制水之证。后者指出真武汤可主治少阴病日久，阴寒内盛、肾阳渐衰之证。可见两处条文的核心病机均为阳虚水泛。本方自问世后便为后世医家广泛应用。《伤寒绪论》中指出“不得眠有数证，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因津液内竭，则当从权用真武汤温之。”《胎产秘书》认为本方加当归、肉桂、酸枣仁、炙甘草，主治产后类中风痉证。朱明刚认为真武汤的现代应用相当广泛，无论是冠心病、肺心病之心衰，抑或慢性肾炎、肾病综合征之水肿等凡辨证属阳虚水泛者，均可应用本方。朱明刚还指出真武汤中药物的剂量应据病情灵活加减，如附子的量可根据阳虚的程度而定，轻则3~9g，重可15~30g。（卢美枚  重庆市合川区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）