李延从肝论治糖尿病肾病

糖尿病肾病属于中医学“消渴”范畴，目前周知的病机为消渴日久，气阴两虚，病损及本，致阴阳两虚，并兼瘀血、湿浊等实邪，病变脏腑主要在肺脾肾脏。但随着现代社会生活方式的更迭，肝对糖尿病肾病的影响日趋明显。

全国名中医李延是黑龙江中医药大学附属第一医院教授、主任医师，擅长运用中医药治疗各种慢性肾脏疾病，尤其长于从肝论治糖尿病肾病，且临床疗效显著。现就李延从肝论治糖尿病肾病思想及经验简述如下，以飨同道。

临证经验

中医称糖尿病肾病为消渴，从肝论治消渴古代书籍早有记载。如《黄元御医集》中言：“消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”《金匮要略心典》记载：“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴。”认为糖尿病肾病其制在肝。

肝疏泄失职李延称糖尿病肾病发病因素中，以肝郁气机失调关系密切，人体的情志活动依赖肝的调达，依气而动，疏泄不畅则郁，郁则气机逆乱、冲和失调，脏腑坏已。木气失疏，遏郁气血，而“百病生于气”。肝气郁结，气血津液疏布失常，肝肾母子相依，肝火下迫，灼劫肾阴，封藏失司，水谷精微外溢，消渴由生。恰如叶天士所言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”

肝藏血失司李延认为血虚生渴，肝主藏血，若肝藏血失职，肝血不足，不能滋养全身，五脏六腑则失其充养。“肝肾同源”，肝血虚不能滋养肾精，肾精不充，封藏失司，发为消渴病；肝血亏少，津血同源，血亏则津竭，津血化生有碍，难以濡养所需，亦发为消渴。

津亏则虚李延认为糖尿病肾病的病机，病初多以燥热为主，燥胜则干，易伤津液。加之长期情志失调，肝气郁结，郁而化火，火热炽盛，损伤阴津，日久难复，遂成阴虚，此乃发病之实质。火伤元气，所谓“壮火食气”，元气亏少，气不化津，日久则气伤津耗，造成气阴两虚。

瘀贯始终李延认为糖尿病肾病的发病是一个渐进的过程，常始于微而成于瘀，是一种由浅入深、由轻转重的疾病。久病入络，血虚不运或气机郁滞或津液耗伤，皆可导致血液循环受阻形成瘀血。肾病久羁，血络瘀滞常在。

总结上述病因病机，结合多年临证经验，李延认为糖尿病肾病可从肝立治，使郁者舒之，虚者补之，瘀者行之，气机调顺，木气冲和，津液自复，糖尿病肾病治愈。其所拟桃仁红花煎加减方通过疏肝理气、补血柔肝恢复肝脏功能，并配合滋阴、化瘀之法，使津血输布如常，从而延缓病程改善预后。

典型医案

患者，女，54岁，2020年10月7日初诊：2型糖尿病病史15年，长期皮下注射诺和灵（预混30R）总量22iu/d，空腹血糖控制在8.2~10.9mmol/L，餐后2小时血糖控制在10~12mmol/L。因“间断性双下肢浮肿半年，加重1周”就诊。患者半年来，每于情绪激动后，出现双下肢浮肿症状，严重时影响日常工作及生活。患者平素性情急躁易怒，口干口苦，腰膝酸软，乏力，视物模糊，头晕耳鸣，肢体麻木，入睡困难，尿频量多，大便干。月经初潮15岁，月经周期27~30天，经期7~9天，量多色紫暗有血块，绝经年龄53岁。神志清楚，精神不佳，心情郁闷，面色萎黄，双下肢中度浮肿，舌质暗淡，舌边有瘀点，少苔脉弦细。查双下肢、足背有中度凹陷性浮肿，余无明显阳性体征。

诊断：（气阴两虚兼肝郁型）消渴（西医称为糖尿病肾病Ⅲ期，2型糖尿病）。

治则：补血益气，疏肝化瘀。

方选桃仁红花煎化裁：桃仁10g，红花10g，熟地20g，当归20g，川芎15g，丹参15g，山药25g，黄芪25g，白芍20g，青皮10g，延胡索10g，香附20g，生地15g，每日1服，水煎早晚分服，连服14服。

10月21日二诊：患者双下肢浮肿较前减轻,呈轻度凹陷性浮肿,腰膝酸软缓解,口干口苦好转,肢体麻木不显,失眠明显改善,但头晕耳鸣仍在,上法治疗有效故不更方,但加菊花10g，石决明10g，清肝泻火，给予上方续服10服。

10月31日三诊：患者自觉头晕耳鸣已除，诸症减轻，寐可，二便调，复查尿常规示尿蛋白（-），肌酐86μmmol/L，24h尿蛋白量46mg，糖化血红蛋白5.9%。已达临床痊愈。

按本案药用桃仁红花煎加减，使气机畅、新血生、瘀血祛，如此疏而不伤正，补而不助邪，得邪去正安之效实为妙也。方中黄芪与山药合用，益气且生津，生地清热生津，祛肝之郁热，如此相配生机得复，水液输布如常；配合红花、桃仁祛瘀通经，畅通水道；丹参专入血分祛瘀生新，以通为用；香附、青皮、延胡索散肝之郁滞，以疏肝气复其功；配合四物汤活血行气调畅气血，使肝气自和，血方归经。全方是益气养阴之品，与疏肝活血之药相配，标本兼治，行疏肝理气、利水活血之功，补而不助邪，使水湿瘀血得清。（赵大鹏 栾仲秋 黑龙江中医药大学附属第一医院  顾欣悦 彭泽 刘力嘉 黑龙江中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）