申春悌从痰瘀论治特发性肺纤维化

江苏省名中医申春悌是江苏省常州市中医医院主任医师、教授，在许多疑难杂症方面取得了良好的治疗效果，现就申春悌治疗特发性肺纤维化的经验浅述如下。

本病以进行性呼吸困难为突出表现，伴有刺激性干咳、气喘等。中医古代文献中，“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者，为肺痿之病”；张仲景谓“肺痿”一是因肺有燥热，肺失濡养所致，二是因肺气虚冷，不能温摄津液所致。此后历代医家论治肺痿多宗仲景之说。申春悌认为该病肺功能表现为肺活量、肺容量减少及进行性限制性通气功能障碍，是肺叶痿弱不用的具体表现，因此将其归属于“肺痿”范畴。

对痰瘀致病的认识

申春娣认为，各种原因导致肺主气功能失调，影响气对血的统帅，使得血液瘀积于肺；另一方面，本病反复，缠绵难愈，或因瘀阻脉络，津液失其输布，久则津凝成痰，渐成痰瘀互结之势。因而痰、瘀是其两大病理因素。

从病变形态和病理变化看从病变外形来看，各种原因导致的单纯肺间质纤维化，X线均表现为肺容积减小，肺功能表现为肺总量下降等，这些线索提示肺脏皱缩变小，与肺痿相吻合。从微观病理变化来看，肺间质纤维化损害部分可见纤维细胞和胶原纤维构成，通过活血化瘀治疗，则可明显减少胶原含量。

从发生机制看许多细胞因子和生长因子在肺纤维化过程中发挥作用，这些因子包括转化生长因子B（TGF-B），肿瘤坏死因子A（TNF-A）等，刺五加能明显降低IPF患者TNF-A水平，缓解症状；银杏叶制剂能使肺间质纤维化大鼠转化生长因子TGF-mRNA的表达降低，减轻炎症和纤维化。

从临床表现及病程看本病表现为进行性呼吸困难，还可见黏性或泡沫样痰，是为痰浊内盛；后期出现口唇和四末紫绀，舌质紫黯，属血瘀之征。从临床表现及病程看，可以看出，痰、瘀是本病两大病理特征，活血化瘀、逐痰应贯穿本病始终。

辨证论治

申春悌从痰瘀病理产物立法，辅以养阴、清热、益气、温阳治标为先，以桃仁、红花、丹参、川芎、当归尾、半夏、陈皮、川贝母、瓜蒌、皂角刺等为方，活血化瘀涤痰，从活血益气、活血养阴、活血温肺的角度，收到了很好的疗效。

桃仁，破畜血，散而不收；红花，破留血，养血；当归，辛甘温润，血滞能通，血虚能补、治咳逆上气；丹参专入血分，其功在于活血行血，内达脏腑而化瘀滞；川芎，既能活血，又能行气，为血中之气药，当归尾活血化瘀，诸药合用，则瘀血得去，新血得生，肺得濡养；半夏，燥湿化痰，消肿散结，除胸中痰液；陈皮上则泻肺邪，降逆气，中则燥脾湿，和中气，主顺气、消痰；贝母，下气化痰之药也，治肺痿、虚劳咳嗽；瓜蒌润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，皂角刺，消肿托毒，排脓，杀虫，能祛胸中有形无形之痰，活血药助化痰药除胶结之顽痰，化痰药助活血药祛瘀生新，相得益彰。

活血益气瘀血阻肺，肺气不利，日久则耗伤肺气，在面色晦黯、舌紫黯、紫绀等基础上，可见气短乏力、少气懒言，申春悌在前方基础上，用黄芪、党参、白术、茯苓等补气健脾，气为血之帅，气旺则血行。黄芪，甘，微温，功可补气，用于肺气虚弱，咳喘气短等，《医学衷中参西录》载（黄芪）“能补气，兼能升气。”为补气诸药之最，能促进细胞生长，对肺间质纤维化的恢复有积极意义；党参，治肺虚，益脾气，补脾养胃；化瘀药物可改善肺循环，益气药物能增强机体免疫力，上药相辅相成，能抑制肺泡炎症及纤维化发展，改善肺循环及肺通气。对补阳还五汤（黄芪+活血化瘀）的研究发现，它能减少胶原蛋白产生，减轻炎症及纤维化病变。《素问·五脏生成》说“肺之合皮也，其荣毛也”，申春悌在活血中辅以益气，尚有固护肺卫之意，抵御外邪侵袭，减少疾病反复发作而加重病情。益气药性多壅滞，易致中满，临证常佐理气之品，辅以半夏、白术、陈皮等健脾助运。

活血养阴申春悌善用金水相生法，通过补益肾阴，以养肺阴，有水能润金之妙；沙参，养阴清肺，兼化痰，《本草从新》谓：“北沙参，专补肺阴，清肺火，治久嗽肺痿”，《本草纲目》谓：“南沙参、清肺火，治久咳肺痿。”百合，清痰火，补虚损；麦冬，味甘气平，能益肺金。随证选用2~3味相伍，一可养阴清热，二可助除胶结顽痰。

活血温肺肺为娇脏，不耐寒热。本病发展至后期，耗伤阳气，寒则血凝；或瘀血阻滞，痰瘀胶结，血不行而化水，引起肺气虚冷，气不化津，津液不行，反成涎沫。申春悌在治疗本病后期时，注重温肺，温阳散寒以助活血，佐以健脾、温肾。脾为后天之本，肺金之母，培土有助生金；肾为先天之本，藏真阳，温煦五脏，助肺通调水道。药用肉桂、紫河车、淫羊藿、干姜等。干姜温中散寒，温肺化饮，《本草纲目》云：去脏腑沉寒痼冷，发诸经之寒气；肉桂能温通经脉，益阳制阴；紫河车，能补营血，治喘嗽虚劳之疾。在临床中，有很多患者因长期使用激素，引起脂质代谢和水盐代谢紊乱，导致满月脸、皮肤变薄等，申春悌从其临床症状辨证，采用温肺活血利水之法，温肺以助其主气、行水之性，则瘀血得通，水道调畅。

活血化瘀药因其味多辛、苦，善于走散通行，易耗血动血，临床应用当顾及正气，申春悌以当归尾活血，则有化瘀而不伤血之妙。本病缠绵难愈，病久则痰、热、瘀互结，蕴而化毒，申春悌在前方的基础上，辨证加入清热解毒之品，如金银花、连翘、黄芩等。金银花为治热毒之要药，清中寓散；连翘，苦寒，清三焦之火；黄芩苦寒，除上部积血，方药中随症加入，则热毒易清，肺复肃降之气。

病证结合本病主要表现为组织修复的失衡与过度，中医药在本病的防治上取得了很多的成果，研究表明，活血化瘀药可改善微循环，促进炎症吸收，减少巨噬细胞释放纤维连结蛋白，缓解呼吸困难症状，延缓或阻断肺纤维化进程。丹参能抑制平阳霉素所致的肺纤维化，阻止成纤维细胞向胶原纤维转化相关；川芎嗪能增加正常肺泡腔面积，减轻肺纤维化；汉防己能减轻肺纤维化程度；当归能减轻急性肺泡炎症，延缓肺纤维化进程，减少肺脏胶原沉积。申春悌临证强调病证结合，将现代医学的研究成果，运用于临床辨证中，在方药中加入经实验和临床证明有效的中药，常有很好的临床疗效。（陆炜青  江苏省常州市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）