钱英养血祛风调营卫治风疸

黄疸是中医常见病之一，临床上尤以肝病伴发者最为常见。究其病因病机，多认为系因时气疫毒、湿热、寒湿之邪侵袭，或酒食不节，劳倦内伤，以致肝、胆、脾、胃功能失调，寒湿阻遏，或酿生湿热，熏蒸肝胆，或气机阻滞，胆汁不循常道，溢于肌肤而发病。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》云“黄家所得从湿得之”，又云“诸病黄家，但利其小便”，故后世医家治黄多遵从化湿、利小便的法则，方亦多选仲景所创之茵陈蒿汤、茵陈五苓散等。宋金元之后，医家辨治黄疸多分为“阴黄”“阳黄”两证，这一思路至今仍为临床所广泛应用。

全国名中医钱英是首都医科大学附属北京佑安医院主任医师、教授，在各种急慢性肝病黄疸的辨治方面积累了丰富的经验，并有独到见解。其认为，临床上尚有一类具有“风邪特性”的黄疸，单以阴阳辨证难以涵盖，单治以化湿、利小便法疗效不佳，而注重其病因中“风”的因素，治疗时强调重视“治风”之法，往往可收获佳效。此类“风疸”目前论述不多，现代医家关注较少，但确有其临床指导意义，故今试论如下，以求同道赐正。

病因病机与临床特点

“风疸”属黄病之一。病名首见于唐·孙思邈《备急千金要方》：“风疸，小便或黄或白，洒洒寒热，好卧不欲动。”《太平圣惠方》云：“风疸者，由风气在于腑脏，与热气相搏，便发于黄，小便或赤或黄，好卧而心振，面虚黑。”钱英十分认同《太平圣惠方》对风疸病因病机的论述，认为风疸的病因为“风”，此风属“外风”“实风”，其发病乃由素体血虚，营卫失和，风邪直入脏腑，与热气相搏，阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，胆汁不循常道，溢于肌肤所致。本病病位在脾胃肝胆，病性属虚实夹杂，以实为主。相较于其他病因所致之黄疸，风疸的病程较短，预后较好。

除身黄、目黄、小便黄、皮肤瘙痒等黄疸的一般表现外，风疸往往还同时有以下临床特点：①发病前数日或数周内常有外感风邪的表现，如咽痒、气道痒感、刺激性咳嗽突发而骤止、恶风等。②发病前或发病时脐腹偏侧或胁肋部可时有筋脉攻撑急痛的表现（中医学称之为“痃癖”，见《外台秘要》）。③瘙痒程度较一般黄疸严重。④患者兼有过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘及湿疹、荨麻疹等变态反应性疾病的比例也较高。以上临床特点与“风者，善行而数变”“风盛则挛急”“无风不作痒”等风邪的特性十分吻合，故风疸属一种具有鲜明特点的黄疸，当作为一个独立类型与其他黄疸相区别。

与良性复发性肝内胆汁淤积症的关系

根据风疸的临床特点，本病可见于现代医学良性复发性肝内胆汁淤积症（BRIC）。风疸及BRIC临床发病率均较低，历代医家关于风疸的论述寥寥可数，相关论述已渐被当代医家所忽略甚至遗忘；BRIC的概念也是1959年才被首次提出，截至2015年，世界范围内方有超过100例BRIC的报道。由于医家认识不足，二病常被误诊或漏诊。BRIC是一类以反复发作的自限性严重瘙痒症和黄疸为特征的胆汁淤积性肝病，患者症状可持续数周至数月，一般不会发生进行性肝损伤和肝硬化，大部分患者在发作间期无症状。流感样前驱症状和胃肠炎是该病最为常见的诱因，食欲改善通常预示BRIC发作的消退，继之瘙痒突然完全消失和黄疸逐渐消退。由上述可见，BRIC自限性的病程、流感样前驱症状和胃肠炎等诱因、瘙痒严重并可突然完全消失等特点均与中医学风邪“善行数变”等特性相近。故钱英认为，BRIC与中医学所述的“风疸”具有相通性。

治疗特色

注重养血祛风

钱英认为血在风证的发生、发展和转归中起至关重要的作用。治风之法，祛风、散风为直接疗法，而治血则为间接疗法。如明代李中梓在《医宗必读》中指出：“治风先治血，血行风自灭。”治血之法首推养血，养血之方首推四物汤，故钱英每以四物汤养血祛风，作为治疗风疸的基础方。

重视调和营卫

风为阳邪，其性开泄，常令腠理开，肌腠疏松，营卫不和，卫气不固，营不内守。调和营卫是纠正营卫失和、解除风邪的方法。钱英调和营卫，首选方剂为桂枝汤。

重用秦艽、白鲜皮祛风胜湿

秦艽：始载于《神农本草经》，味辛、苦，性平，归胃、肝、胆经。功能祛风湿、清湿热、止痹痛、退虚热。本品质润不燥，古人称之为“风药中之润剂，散药中之补剂”，为风寒湿痹之要药，祛风湿而不伤阴。同时，秦艽还兼有通便利水、退黄疸的作用，前人有治“黄疸、酒疸”“去遍身黄疸如金”的记载。《本草纲目》云：“秦艽，手足阳明验药也，兼入肝胆，故手足不遂、黄疸烦渴之病须之，取其去阳明湿热也。”《本草征要》更明确指出：“秦艽，长于养血，故能退热舒筋。治风先治血，血行风自灭，故疗风无问新久。入胃祛湿热，故小便利而黄疸愈也。”研究报道，秦艽碱甲经动物实验证明其抗风湿作用和可的松相近，有一定的抗过敏休克及抗组胺作用，可升高动物血糖，并使肝糖原明显下降。其常用量为30～60g。

白鲜皮：亦始载于《神农本草经》，味苦，性寒，归脾、胃、膀胱经。功能清热燥湿、祛风解毒。《药性论》载其“治一切热毒风，恶风……主解热黄、酒黄、急黄、谷黄、劳黄等”。《本草纲目》云：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经祛湿热药也，兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药。世医止施之疮科，浅矣。”研究报道，本品对多种皮肤真菌有不同程度的抑制作用，其浸出液有解热作用。其常用量为30～40g。焦树德老中医通过重用秦艽和白鲜皮治愈1例黄疸型传染性肝炎患者，他认为秦艽、白鲜皮二药确有退黄作用。但近年来有白鲜皮引发药物性肝损伤的报道，故临床运用本品时须注意对患者肝功能的监测。

典型医案

患者，男，22岁，2013年4月9日初诊。患者1月前无明显诱因出现恶心、纳差、腹胀、尿黄等症，在当地医院住院治疗，查乙肝标志物提示乙肝病毒表面抗原（HBsAg）（+）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）（+），乙肝病毒脱氧核糖核酸定量（HBV-DNA）（－）。诊断为淤胆型肝炎、慢性乙型病毒性肝炎。查总胆红素（TBiL）530μmol/L，给予激素冲击治疗后，TBiL下降至317.02μmol/L，停用激素后复升至580.13μmol/L。入北京某专科三甲医院予保肝退黄抗感染对症治疗，行血浆置换2次，黄疸下降不满意。2013年4月2日行肝穿刺病理检查，提示：①重度单纯性肝内胆汁淤积，建议基因检测除外BRIC；②免疫组化：HBsAg（-）、HBcAg（-）。4月5日查丙氨酸氨基转移酶（ALT）23.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）51.3U/L，总胆红素（TBiL）523.9μmol/L，直接胆红素（DBiL）231.1μmol/L，血清白蛋白（ALB）35.8g/L，血肌酐（CR）45.9μmol/L，凝血酶原活动度（PTA）86%，白细胞（WBC）10.02×109/L，血红蛋白（HGB）116g/L，血小板计数（PLT）319×109/L。病毒学指标阴性。刻下症：口干，夜间热后背出汗，排气即有大便出，咳嗽咽痒，时有白痰，夜尿2~3次，尿如茶色，大便调。舌质偏红，舌尖红，苔薄白，舌下静脉粗，舌两边可见紫暗线。脉沉细无力偏数，两尺弱。

诊断：（营卫不和、肝失血养型）风疸（西医称为淤胆型肝炎、慢性乙型病毒性肝炎）。

治则：调和营卫、养血祛风。

药用四物汤合桂枝汤加味：桂枝10g，白芍20g，炙甘草15g，大枣10g，生姜3片，当归12g，川芎10g，生地20g，赤芍20g，射干15g，秦艽60g，制鳖甲15g，凌霄花10g。14服，水煎服，每日1服。

4月23日二诊：患者食欲改善，尿黄好转，排气即有大便出症状好转，身痒，睡前前胸发热，脚背发热，体温正常，畏凉风，遇凉风易咳嗽，白痰无泡沫，大便稀，5或6次/日。舌质暗，舌尖红，苔白根白腻，舌下静脉增粗延长，脉寸关滑数，尺脉弱。4月22日查：TBiL187.7μmol/L，DBiL96.0μmol/L。继宗前法加减。

方药：桂枝10g，白芍20g，甘草15g，当归12g，川芎10g，生地20g，赤芍30g，秦艽60g，制鳖甲15g，凌霄花10g，白鲜皮30g，连翘15g，栀子6g，淡豆豉20g，杜仲10g，薏苡仁15g，炒苍术10g，炒黄柏10g。14服，水煎服，每2日1服。

5月6日患者周身黄疸明显好转，饮食及睡眠尚可。当日查：ALT62.2U/L，AST78.4U/L，TBiL55.3μmol/L，DBiL

22.1μmol/L，ALB39.1g/L。患者随后出院。（关伟 北京同仁堂中医医院  靳华 李丽 首都医科大学附属北京佑安医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）