孟如治疑难病验案两则

全国名中医孟如是云南中医药大学教授，具有丰富的临床教学及实践经验。对于疑难杂症诊治有自己独到的见解，笔者整理孟如的临床医案，获益良多，现将其治疗疑难杂症的临证经验介绍如下。

劳淋案

患者，女，67岁，2010年10月5日初诊。诉小便频急刺痛伴血尿反复发作40余年，再发加重2个月。2个月前无明显诱因再次出现小便频急刺痛，伴肉眼血尿。现小便频急刺痛，腰痛，腰膝酸软，尿道口灼痛，尿短赤，体倦乏力，胸闷、气短、夜间憋闷感，小腹坠胀感、冷痛，纳差，大便干结，眠差，脱肛，消瘦，舌质淡、苔薄白，脉细弱。尿常规：白细胞（+++），红细胞（++）。

诊断：（脾肾气虚兼湿热型）劳淋（西医称为腺性膀胱炎）。

治则：健脾益肾，清热通淋止血。

方药：黄芪六味地黄汤合四君子汤加减。组成为黄芪30g，山药20g，生地黄、泽泻、茯苓、乌药、白茅根、仙鹤草、贯众炭各15g，牡丹皮12g，山茱萸、白术、党参、升麻各10g，生甘草6g，肉桂3g。14服，每天1服，水煎服，分3次口服，每次200mL。

10月22日二诊：服药后小便频急刺痛减轻，腰痛、腰膝酸软减轻，体倦乏力好转，胸闷、气短、夜间憋闷感减轻，小腹坠胀感、冷痛明显减轻，纳差，大便干结，眠差，脱肛，舌质淡、苔薄白，脉细。尿常规：白细胞（+），红细胞（+）。投前方与补中益气汤加味交替服用。补中益气汤加味处方：黄芪30g，白芍、茯苓各20g，白术、乌药、车前子（另包）、白茅根、仙鹤草、贯众炭各15g，陈皮12g，升麻10g，生甘草3g。各6服，每天1服，煎服法同上。上述两方交替服用，连续服用2周。

随访1年未复发。

按腺性膀胱炎属难治性疾病，其病情复杂多变、迁延难愈。本案患者以小便频急刺痛伴血尿为主症，腰膝酸软、乏力、小腹坠胀冷痛等为兼症，归属中医劳淋范畴。本案患者为老年女性，病程40余年，劳淋反复发作，湿热耗伤正气，久病伤肾，年老体弱久病导致脾肾亏虚，伴脾虚中气下陷，脾肾气虚，脾主运化水湿，肾主水功能失常，易生内湿，湿郁化热，湿热下注膀胱则发本病，为本虚标实之证。脾肾气虚、湿热下注为基本病机。脾虚中气下陷则小便淋漓不已、小腹坠胀、冷痛、脱肛；脾肾气虚不能固摄气血，血溢脉外则尿血；肾虚外府失养则腰痛；肾虚主骨生髓不利则腰膝酸软；肾虚日久及脾，脾虚运化失健则纳差，大便不调；脾虚气血生化乏源，肌体失养则体倦乏力、消瘦；心神失养则眠差；脾虚水湿不运，秽浊之邪乘虚侵入下焦，则下焦湿热发为淋证，湿热之邪伤及血络，迫血妄行则小便频急刺痛、尿道口灼热疼痛，小便黄。临证中标本同治，故予黄芪六味地黄汤合四君子汤加减，以健脾益肾，利湿清热，加白茅根、仙鹤草、贯众炭清热止血。后以补中益气汤加味以益气升提止血。病情虽有缓解，但本病缠绵迁延，故应长期予健脾益肾之品巩固疗效，防止复发。此类患者因情志不畅导致发病不少见，故应调节情志，保持心情愉快，树立战胜疾病的信心。

紫癜性肾炎案

患者，女，29岁，2011年11月12日初诊。诉血尿8个月。患者8个月前外感后，出现血尿，双下肢紫癜，腰痛。尿常规：红细胞（+++），尿蛋白（++），诊断为紫癜性肾炎，给予激素等治疗4个月后紫癜消失，尿血时轻时重，但患者目前不愿再服激素。现血尿，神疲思睡，膝软无力，烘热，口干，眼干，眠差，舌红、少苔，脉细。尿常规：红细胞（++），尿蛋白（+）。

诊断：（肝肾阴虚，阴虚火旺型）尿血（西医称为紫癜性肾炎）。

治则：滋补肝肾，凉血止血。

方药予知柏地黄丸合二至丸加味：茯苓、泽泻、白茅根、大蓟各30g，生地黄、山药、侧柏叶各15g，焦柏、枣皮、女贞子、旱莲草各12g，牡丹皮、知母各10g。12服，每天1服，水煎服，分3次口服，每次200mL。

12月1日二诊：现尿中带血，神疲易累，时感下肢酸软，眼干涩，分泌物多，纳眠、二便正常，舌质红、少津、苔薄白，脉细。尿常规：尿隐血（++），尿蛋白（-）。因症减而未愈，治以滋补肝肾，凉血止血，继续予知柏地黄丸合二至丸加味治疗，处方：茯苓、泽泻、白茅根、大蓟各30g，枸杞子20g，生地黄、山药、侧柏叶各15g，焦柏、枣皮、女贞子、旱莲草各12g，知母、牡丹皮、菊花各10g。12服，水煎服，每天1服，煎服法同前。

12月20日三诊，患者诸症缓解。尿常规：尿隐血(-)，尿蛋白(-)。

按紫癜性肾炎临床表现复杂，本案患者初诊时以血尿为主症，属中医血证范畴，因感受热毒之邪，损伤肝肾之阴，阴虚火旺，灼伤血络，血溢脉外所致。肝肾阴虚，阴虚火旺，损伤血络，血液不循常道，渗于膀胱，故见血尿；肝肾阴虚，精髓不足，故见神疲思睡、膝软无力；阴虚内热，津不上承，故见烘热、口干、眼干；虚火上扰心神，故见眠差；面红，舌红少苔，脉细为肝肾阴虚之象。治疗采用知柏地黄丸合二至丸加味，知柏地黄丸既能滋补肝肾，又能清热，二至丸由女贞子、旱莲草组成，既能滋补肝肾，又能凉血止血，二方合用，属相须配对，能增强滋补肝肾之功，用于治疗肝肾阴虚之证。加用白茅根、侧柏叶、大蓟凉血止血，全方具有较强的滋补肝肾，凉血止血之功。患者眼干涩，因肝阴虚虚火夹杂实热上炎，目失濡养所致，故加入枸杞子、菊花养肝明目。诸药配伍使肝肾得补，阴足则虚火自降，尿血得止，诸症痊愈。（张春艳 云南中医药大学第一附属医院  王建明 云南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）