张西俭治疗外感发热经验

全国名中医张西俭系重庆市中医院主任医师。外感发热临床以呼吸系统、消化系统、泌尿系统疾病较为多见，属中医学“温病”“热病”和广义“伤寒”的范畴。张西俭擅长治疗各种外感发热证，尤其对各种高热证有丰富的辨治经验，学术上赞同寒温、内外统一的观点，强调病因多内外合邪，难治性发热多邪毒致热，临床治疗重视疏散外邪、清解热毒兼通调气机。随张西俭临诊二年余，稍有心得，现将其学术观点及辨治经验简述如下。

临证经验

辨证

辨寒热属性寒热之邪对人体气机运动影响各不相同。如外感寒邪之表寒实证，因寒性收引，寒束肌表则脉气内收与趋表抗邪运动共同作用，呈现脉浮弦（紧），症见恶寒、体无汗、小便清。外感表寒虚证，因卫阳本虚而感风寒，故脉气浮动但乏力，呈现脉缓，此脉缓即脉虚之称（虚、细、濡、弱），症见汗出、恶风（寒）。尿赤或鼻气发烫与否，是寒温辨识要点之一，有尿赤或鼻气发烫者，必为温证。发热高低不能作为寒温区别因素。

辨病位病位在表，脉多浮，必无脏腑里证，这是辨病位大纲。临床也有例外，如上述表寒实证，当外邪对脉气收引作用过大时，脉之弦（紧）不在浮位，而出现在中、沉位，需综合四诊分析，不可误断为里证。

辨兼夹之邪无论感寒、感温，临床多见卫气同病，常见脉浮、渴饮，其脉象在风寒合肺热时，脉浮弦而滑数，咳嗽较剧甚至咳喘。温证卫气同病，因卫分气分两阳相合，故脉滑盛较甚。阳明气分热，其热势炽、渴饮、脉洪大，因具浮亢之象，有表分热毒因素，因而用表里兼清，共泄热邪之法较单一白虎法有效。

辨邪正盛衰邪气之盛衰与正气之虚实以脉力为辨。脉力强者，邪气盛而正气亦不衰；脉力弱者，多为正气不足，结合病位辨肺、脾、肾气之不足；亦有年老久病之人，脉力似亢但脉幅巨大，提示正气亏虚失于摄纳，临床当予人参、黄芪、麦冬、山茱萸肉、五味子类补肾纳气药物。

治疗

疏散外邪，多据发病季节及热型特点辨证用药据热型特点用药，以表证为例，腠理固密之人感寒，邪盛正亦不衰，脉弦紧、无汗而恶寒重、发热轻，固当以麻黄、桂枝类解表散邪，但必须与柴胡、葛根或柴胡、黄芩合用；虚人外感，腠理不密，发热汗出，脉气虚弱者，正邪交争不剧烈，如太阳表虚证之发热则可以桂枝、芍药解肌和营，可据邪正形势，适当加强扶助正气或温阳散邪。外邪渐入，邪正交争如少阳证的寒热往来、口苦、脘痞、苔薄腻、脉弦，但见其中一二症即以柴胡、葛根、青蒿、黄芩类外疏内清。温邪从口鼻而入者，发热迅速且兼见鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等肺系症状，以辛夷花、薄荷、桑叶、菊花、银翘类通窍利咽、透散风热。故治外感热病标证首当疏散外邪。临床当据热型特点，分辨感邪途径、感邪性质而酌选辛凉或辛温解表法，切忌不辨寒热，片面崇辛凉、黜辛温。此外还需分析邪正的虚实关系，考虑患者体质、有无宿疾等因素。

清解热邪，可据证候明确病位选择用药临床以热毒上壅和痰热郁肺证常见。症以咽痛、咽部扁桃体肿大甚至化脓明显的属热毒上壅为主，选择如野菊花、蒲公英、板蓝根、黄芩、金银花、连翘、牛蒡子等清热解毒药；症以咳嗽剧烈、咳痰量多、胸痛胸闷等为主属痰热郁肺，选择清肺化痰、解毒排脓药如浙贝、瓜蒌、鱼腥草、金荞麦、忍冬藤等。临床还可酌情从二便清解里热，兼有湿热者，宜利湿泻热，用泽泻、车前子、滑石、木通类；兼有腑气不通者，以牛蒡子、瓜蒌、草决明、芦荟甚至大黄通腑泻热。

通调气机张西俭尤其善用此法，临床常以枳壳、香附、紫苏梗、砂仁类疏肝胃之气，杏仁、桔梗、前胡、瓜壳类宣降肺气，蝉蜕、僵蚕、柴胡、薄荷、桂枝、麻黄类疏达表里。如平素脾运不健或豪饮善啖者，罹患外感证，则易出现湿邪与积滞交阻之证，气机痹结、郁热内发，其脉弦郁（郁指脉幅低）或滑满有力，其苔糙腻满舌，使用一般方法很难退热，需运用柴平汤加茵陈蒿、藿香、炒三仙、广木香、石菖蒲、蚕沙、鱼腥草等施治。以上宣透、清解、通调诸法，当随症加减、灵活施治，可多法并举、多方并用。张西俭强调宣、清、通三法以清法最为核心，但切忌孤立运用。张西俭施治外感发热极其重视清热解毒法的运用，即使外感寒证、湿证也必用其药，常用药如忍冬藤（花）、连翘、黄芩、板蓝根、鱼腥草、淡竹叶、芦竹根等。

典型医案

汪某，男，10岁，2010年8月25日首诊。发热7天不退就诊。7天前到异地旅游突发高热41℃，伴恶心、呕吐，立即回渝，已静脉输“头孢克肟”，服“美林”等6天，截至就诊前，体温仍在39℃，高热不退。患者神疲、喜卧，纳呆，便结，口臭。查脉细小滑郁数，舌红、苔薄黄腻以舌中部明显。证属暑热夹湿，郁遏气机。药用藿香、佩兰、青蒿、荷叶、黄芩、滑石、蚕沙各10g，茵陈蒿15g，清暑化湿；浙贝母、射干各10g，连翘30g，化痰利咽；姜黄6g，蝉蜕、僵蚕、石菖蒲各10g，通调气机；忍冬藤50g，板蓝根、鱼腥草各30g，清热解毒。共2剂，要求首剂当日午夜前服完。患者当天高热即退，次日起未再发热。第3日就诊，诸症减轻，脉象已趋平静，滑数不显。予化湿清暑理气诸味减量，续服2剂以巩固疗效。

按本例儿童患者，结合发病季节，舌脉特征辨暑热夹湿、郁遏气机。湿热裹夹，热势缠绵、数日难退；阻滞中焦，胃失和降则恶心、呕吐、纳呆；郁遏气机故脉见滑数而郁。治以清暑化湿为主，兼调畅气机。清暑解毒、理气化湿诸法合用，暑热得解，暑湿得化，气郁得疏而高热方退。此例虽有神疲喜卧等暑伤气阴之象，但结合症、舌、脉，可知湿热之邪困阻中焦、郁遏气机，滋养之品生湿碍脾，故需待湿化热清，郁热已解方可用补气养阴扶正之法。（赵颜俐 路瑜  重庆市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）