陈绍宏从“火郁发之”论治肺心病

发布时间:2022-11-23   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
字号:

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

全国名中医陈绍宏系成都中医药大学附属医院主任医师、教授,擅长肺心病的诊治。本文结合跟陈绍宏学习肺心病治疗体会,对“火郁发之”作一讨论。火郁与木郁、金郁、土郁、水郁合称五郁,五郁理论是《黄帝内经》运气学说的重要组成部分。“火郁发之”为五郁治法之一,最早出自《素问·六元正纪大论》曰“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”

“火郁发之”之含义

《素问·六元正纪大论》曰:“凡此太阳司天之政……寒政大举,泽无阳焰,则火发待时……二之气,大凉反至,民乃惨,草乃遇寒,火气遂抑。”又曰:“凡此少阳司天之政,二之气,火反郁。”说明寒邪闭阻,湿邪凝滞,腠理闭塞,气机升降出入阻遏,火热不得泄越而成火郁,寒、湿之邪为火郁之因。其治“发之”多以汗解,如王冰曰:“发谓汗之,令其疏散也。”如《仁斋直指方论》指出:“火郁发之,谓发汗令其疏散也。”《医门法律》也云:“《黄帝内经》火郁发之,发谓发汗。”

后世认为,《黄帝内经》所说火郁,既包括五运之郁,也包括内伤所致,如七情内伤、痰饮、瘀血、饮食停积等,凡是引起郁滞的因素,均可导致火郁病证发生,从而出现气机闭塞不通,或通而不畅,气血运行受阻,郁而化火之证,正如《赤水玄珠·郁证门》所说:“夫郁者,结滞而不通畅之谓,当升而不得升,当降而不得降,当变化而不得变化,所以为郁”。

历代医家对“火郁发之”的含义和途径作出了不同的阐发,进行了充分的发挥,认为以升散、透达、疏导、宣通等法,可使郁开气达,火热自散。如张景岳认为,“火郁之病……当因其势而解之,散之,升之,扬之,如同开其窗,如揭其被,皆谓之发,非独止于汗也。”如温病名家赵绍琴所言:“因于血瘀者,散其瘀滞,则火郁自解。因于痰湿者,化其痰浊,则气机条畅而郁火有泄越之路。因于食滞者,消导化滞,则火郁不存……”可见火郁之证以升散透达、疏导宣通之法治之者,均属“火郁发之”理论范畴,这是后世在《黄帝内经》五郁理论基础上对该理论的发挥。

肺心病火郁之机

现代医学认为,肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常产生,肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,我国肺心病绝大多数患者是经过10~20年的时间逐渐发展而来,基础病变多是慢性支气管炎并发肺气肿。本病在临床上主要表现为咳嗽、动则喘息、憋闷等,一遇外邪引动、饮食不洁、情绪刺激,则会使上述症状加重,同时进一步出现心悸、水肿或神昏谵语等危重症。

本病与中医学中的“肺胀”类似,如《灵枢·经脉》即有“肺胀者,虚满而喘咳”的记载。《金匮要略》更明确指出:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状。”后世医家也进行了论述,多见于咳嗽、痰饮、喘促等,抑或见于肺痛、肺痿等病的论述之后。关于心悸、水肿等心系症状,《黄帝内经》提出了“水”“风水”“水胀”“石水”等名称,后世医家对“水肿”“心悸”“怔忡”进行专篇论述。如成无己《伤寒明理论》云:“其气虚者……内动而为悸也;其停饮者……心不自安,则为悸也。”指出心悸的原因是多因素的,肺主气,气虚所致心悸自然可从肺入手。张景岳云:“凡水肿等症,乃肺、脾、肾相干之病……水化于气,故其标在肺。”肺虽为水肿之标,但由肺及心的水肿单治心则难免失于偏颇。

肺心病的发作与外感六淫疫毒、劳倦内伤、脾肺不足、气虚下陷、肾不纳气,内有夙饮等有关。外邪侵袭,气机郁闭,肺失宣降;痰饮化热,血瘀肺络,壅闭肺窍;正虚邪陷,肾不纳气为其病机演变规律。隋代《诸病源候论·咳逆短气候》记载“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆,短乏气也”。《丹溪心法·咳嗽》说:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”

陈绍宏认为,肺心病之初,外邪从口鼻、皮毛入侵,首先犯肺,致肺失宣降而为咳,肺失清肃则为喘。若失治或误治,迁延不愈,损耗肺气,肺气虚,卫外不固,易于复感外邪,反复发作,缠绵不愈。久则肺虚,肺主气功能失常,肺气壅塞则表现胸闷如塞;若肺病及脾,子耗母气,或是苦寒之物直伤中阳,脾阳受损,脾失健运,则水湿内停,湿聚痰生,上干于肺,痰、咳、喘等症成矣,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,二者相互作用,故加重咳嗽、咳痰。脾为后天之本,主运化水谷精微,肺为气之主,肾为气之根,肺脾久病不愈,生化乏源,肃降无力,则肾中无物可收藏,日久则先天之本亦受损,肺伤及肾,肾气衰惫,摄纳无权,则气短不续,动则益甚。且肾主水,肾虚不能制水,可使水湿停聚而成痰饮,痰饮上犯则使肺气壅遏而加重咳、喘、咯痰。肾阳衰微,气不化水,水邪泛溢则肿,水气凌心则心悸。肺与心脉相通,为相辅之官,助心行血,肺气虚则血行不畅,血脉瘀阻。肺、脾、肾虚损,尤其是肾阳虚损可导致心阳不足。心气虚,则血行不畅,血不利则为水,水肿成矣,临床上可见心悸、气短、胸闷、水肿、紫绀等症状。由此可见本病病变首先在肺,继之则损伤脾、肾,后期则波及心。

陈绍宏强调,肺心病急性发作期病理关键在“痰”和“气”,“痰”即痰浊蕴肺,表现为咳嗽、咯痰;“气”有气闭、气逆和气虚之分,气闭即肺气为痰浊所闭不得宣,表现为闷;气逆为痰浊阻隔,肺气不得降,表现为喘;气虚为久病咳喘,肺脾气虚,正气亏损则易为外邪所侵而反复发作。至于“悸”“肿”则是由肺病日久累及脾、肾、心,变生水饮、瘀血而致。

《庄子·知北游》曰:“人之生,气之聚也。”只有气的不断运动,气机宣通,才能灌渗气血,化生津液,滋养脏腑四肢百骸,维系各种生理功能。故《素问·六微旨大论》曰:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。”刘完素《素问玄机原病式》曰:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”各种原因导致气机郁(瘀)滞或因虚而滞,阳热怫郁,变生百病。肺心病的各个环节都可出现气机的郁滞,出现“火郁之象”,火郁发之的目的是使气机宣通,肺气闭郁得解,痰浊得化,津液流通,郁结得散,生生不息之气发挥正常的生理功能。在治疗肺心病急性发作的过程中,“火郁发之”既是因势利导驱邪外出的一种方法,又含有培补正气,驱邪外出而使正气发挥生命功能的治法,值得深入研究。

辨证用药

治疗上按肺心病的分期不同,而采用不同的治疗方法,急性期以祛邪宣肺为要,佐以化痰,治法以宣肺平喘、化痰止咳为基本治法,方药选三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合方。药用:麻黄15g,杏仁12g,瓜蒌30g,薤白、法半夏各15g,桔梗30g,甘草10g。方中以桔梗汤治“痰”,以三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤治“气”,组方以麻黄宣肺平喘,发散风寒,为君药;杏仁味苦泄降,性温发散,既有下气定喘止咳之功,又有疏散肺经风邪、宣滞化痰之能,为臣药;麻杏配伍,一宣一降,使肺经气机调畅;甘草调和麻杏宣降,且生用“补中有散”。如此痰浊驱除,肺之气机可升降如常。

本病临床最易兼见肺脾气虚及阳虚水泛两种证型,肺脾气虚者,症见气短乏力,语声低微,面色萎黄,不思饮食,便溏或虚坐努责,舌质淡、苔薄白或白腻,脉细弱,故当健脾化痰,培土生金,以香砂六君子汤为基本方。药用:木香、砂仁、陈皮各15g,党参30g,茯苓15g,(炒)白术30g。疾病后期多伤及肾、心而兼见心慌、心悸,咳而上气,动则喘甚,不能平卧,身肿以下肢为甚,小便短少,颜面晦暗、形寒肢冷,舌淡胖或紫暗,苔白滑,脉沉细或结代等,为阳虚水泛,治以宣肺平喘,化痰止咳,温阳利水。在上述基本方基础上,加五苓散。药用:茯苓30g,桂枝15g,炒白术、泽泻各30g。如此痰浊已除,肺气宣降正常,通调水道、朝会百脉之职复原,则所生之变证随之而解。(于白莉 张晓云  成都中医药大学附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

分享到微信朋友圈

×

打开微信,点击底部的“发现”,

使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。