陈绍宏从“火郁发之”论治肺心病

全国名中医陈绍宏系成都中医药大学附属医院主任医师、教授，擅长肺心病的诊治。本文结合跟陈绍宏学习肺心病治疗体会，对“火郁发之”作一讨论。火郁与木郁、金郁、土郁、水郁合称五郁，五郁理论是《黄帝内经》运气学说的重要组成部分。“火郁发之”为五郁治法之一，最早出自《素问·六元正纪大论》曰“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”

“火郁发之”之含义

《素问·六元正纪大论》曰：“凡此太阳司天之政……寒政大举，泽无阳焰，则火发待时……二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑。”又曰：“凡此少阳司天之政，二之气，火反郁。”说明寒邪闭阻，湿邪凝滞，腠理闭塞，气机升降出入阻遏，火热不得泄越而成火郁，寒、湿之邪为火郁之因。其治“发之”多以汗解，如王冰曰：“发谓汗之，令其疏散也。”如《仁斋直指方论》指出：“火郁发之，谓发汗令其疏散也。”《医门法律》也云：“《黄帝内经》火郁发之，发谓发汗。”

后世认为，《黄帝内经》所说火郁，既包括五运之郁，也包括内伤所致，如七情内伤、痰饮、瘀血、饮食停积等，凡是引起郁滞的因素，均可导致火郁病证发生，从而出现气机闭塞不通，或通而不畅，气血运行受阻，郁而化火之证，正如《赤水玄珠·郁证门》所说：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁”。

历代医家对“火郁发之”的含义和途径作出了不同的阐发，进行了充分的发挥，认为以升散、透达、疏导、宣通等法，可使郁开气达，火热自散。如张景岳认为，“火郁之病……当因其势而解之，散之，升之，扬之，如同开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”如温病名家赵绍琴所言：“因于血瘀者，散其瘀滞，则火郁自解。因于痰湿者，化其痰浊，则气机条畅而郁火有泄越之路。因于食滞者，消导化滞，则火郁不存……”可见火郁之证以升散透达、疏导宣通之法治之者，均属“火郁发之”理论范畴，这是后世在《黄帝内经》五郁理论基础上对该理论的发挥。

肺心病火郁之机

现代医学认为，肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常产生，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，我国肺心病绝大多数患者是经过10～20年的时间逐渐发展而来，基础病变多是慢性支气管炎并发肺气肿。本病在临床上主要表现为咳嗽、动则喘息、憋闷等，一遇外邪引动、饮食不洁、情绪刺激，则会使上述症状加重，同时进一步出现心悸、水肿或神昏谵语等危重症。

本病与中医学中的“肺胀”类似，如《灵枢·经脉》即有“肺胀者，虚满而喘咳”的记载。《金匮要略》更明确指出：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”后世医家也进行了论述，多见于咳嗽、痰饮、喘促等，抑或见于肺痛、肺痿等病的论述之后。关于心悸、水肿等心系症状，《黄帝内经》提出了“水”“风水”“水胀”“石水”等名称，后世医家对“水肿”“心悸”“怔忡”进行专篇论述。如成无己《伤寒明理论》云：“其气虚者……内动而为悸也；其停饮者……心不自安，则为悸也。”指出心悸的原因是多因素的，肺主气，气虚所致心悸自然可从肺入手。张景岳云：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾相干之病……水化于气，故其标在肺。”肺虽为水肿之标，但由肺及心的水肿单治心则难免失于偏颇。

肺心病的发作与外感六淫疫毒、劳倦内伤、脾肺不足、气虚下陷、肾不纳气，内有夙饮等有关。外邪侵袭，气机郁闭，肺失宣降；痰饮化热，血瘀肺络，壅闭肺窍；正虚邪陷，肾不纳气为其病机演变规律。隋代《诸病源候论·咳逆短气候》记载“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也”。《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”

陈绍宏认为，肺心病之初，外邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，致肺失宣降而为咳，肺失清肃则为喘。若失治或误治，迁延不愈，损耗肺气，肺气虚，卫外不固，易于复感外邪，反复发作，缠绵不愈。久则肺虚，肺主气功能失常，肺气壅塞则表现胸闷如塞；若肺病及脾，子耗母气，或是苦寒之物直伤中阳，脾阳受损，脾失健运，则水湿内停，湿聚痰生，上干于肺，痰、咳、喘等症成矣，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，二者相互作用，故加重咳嗽、咳痰。脾为后天之本，主运化水谷精微，肺为气之主，肾为气之根，肺脾久病不愈，生化乏源，肃降无力，则肾中无物可收藏，日久则先天之本亦受损，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚。且肾主水，肾虚不能制水，可使水湿停聚而成痰饮，痰饮上犯则使肺气壅遏而加重咳、喘、咯痰。肾阳衰微，气不化水，水邪泛溢则肿，水气凌心则心悸。肺与心脉相通，为相辅之官，助心行血，肺气虚则血行不畅，血脉瘀阻。肺、脾、肾虚损，尤其是肾阳虚损可导致心阳不足。心气虚，则血行不畅，血不利则为水，水肿成矣，临床上可见心悸、气短、胸闷、水肿、紫绀等症状。由此可见本病病变首先在肺，继之则损伤脾、肾，后期则波及心。

陈绍宏强调，肺心病急性发作期病理关键在“痰”和“气”，“痰”即痰浊蕴肺，表现为咳嗽、咯痰；“气”有气闭、气逆和气虚之分，气闭即肺气为痰浊所闭不得宣，表现为闷；气逆为痰浊阻隔，肺气不得降，表现为喘；气虚为久病咳喘，肺脾气虚，正气亏损则易为外邪所侵而反复发作。至于“悸”“肿”则是由肺病日久累及脾、肾、心，变生水饮、瘀血而致。

《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。”只有气的不断运动，气机宣通，才能灌渗气血，化生津液，滋养脏腑四肢百骸，维系各种生理功能。故《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”刘完素《素问玄机原病式》曰：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”各种原因导致气机郁（瘀）滞或因虚而滞，阳热怫郁，变生百病。肺心病的各个环节都可出现气机的郁滞，出现“火郁之象”，火郁发之的目的是使气机宣通，肺气闭郁得解，痰浊得化，津液流通，郁结得散，生生不息之气发挥正常的生理功能。在治疗肺心病急性发作的过程中，“火郁发之”既是因势利导驱邪外出的一种方法，又含有培补正气，驱邪外出而使正气发挥生命功能的治法，值得深入研究。

辨证用药

治疗上按肺心病的分期不同，而采用不同的治疗方法，急性期以祛邪宣肺为要，佐以化痰，治法以宣肺平喘、化痰止咳为基本治法，方药选三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤、桔梗汤合方。药用：麻黄15g，杏仁12g，瓜蒌30g，薤白、法半夏各15g，桔梗30g，甘草10g。方中以桔梗汤治“痰”，以三拗汤、瓜蒌薤白半夏汤治“气”，组方以麻黄宣肺平喘，发散风寒，为君药；杏仁味苦泄降，性温发散，既有下气定喘止咳之功，又有疏散肺经风邪、宣滞化痰之能，为臣药；麻杏配伍，一宣一降，使肺经气机调畅；甘草调和麻杏宣降，且生用“补中有散”。如此痰浊驱除，肺之气机可升降如常。

本病临床最易兼见肺脾气虚及阳虚水泛两种证型，肺脾气虚者，症见气短乏力，语声低微，面色萎黄，不思饮食，便溏或虚坐努责，舌质淡、苔薄白或白腻，脉细弱，故当健脾化痰，培土生金，以香砂六君子汤为基本方。药用：木香、砂仁、陈皮各15g，党参30g，茯苓15g，（炒）白术30g。疾病后期多伤及肾、心而兼见心慌、心悸，咳而上气，动则喘甚，不能平卧，身肿以下肢为甚，小便短少，颜面晦暗、形寒肢冷，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或结代等，为阳虚水泛，治以宣肺平喘，化痰止咳，温阳利水。在上述基本方基础上，加五苓散。药用：茯苓30g，桂枝15g，炒白术、泽泻各30g。如此痰浊已除，肺气宣降正常，通调水道、朝会百脉之职复原，则所生之变证随之而解。（于白莉 张晓云  成都中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）