张忠德治顽固性痤疮伴发热案一则

发布时间:2022-08-31   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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全国名中医张忠德是广东省中医院主任医师、教授,岭南甄氏杂病流派第四代代表性传承人。擅长治疗内、外、妇、儿科多种急慢性疾病。笔者对张忠德所治疗的1例顽固性痤疮伴发热的医案印象深刻,现报道如下。

张某,男,17岁,2018年12月6日初诊因反复痤疮1年,加重1周伴发热3天。患者近1年来反复出现面部痤疮,色暗红,无其他不适,曾于当地社区门诊就诊,给予相关治疗(具体不详)后症状缓解不明显,反反复复;近1周自觉面部痤疮加重,面积较前增大,数量亦增多,色鲜红,大片痤疮带有黄色脓点,皮肤色鲜红,无疼痛,无瘙痒,3天前开始出现发热,最高体温38.5℃,查血常白细胞升高,胸片未见异常,小便常规等亦未见异常,给予抗生素治疗,仍有低热,经抗感染治疗后体温37.8℃,纳眠可,二便调,舌红、苔白,脉弦。

诊断:(热毒内蕴型)痤疮。

治则:清热解毒,凉血退热。

方拟犀角地黄汤加减:水牛角、麦芽各30g,地肤子、白鲜皮、玄参、牡丹皮、生地黄、赤芍各15g,紫草、苦参各10g,柴胡20g。为防过于寒凉,嘱若服药后热退,则去方中水牛角。

患者服药1服后,于当晚体温恢复正常,第2天中午体温37.5℃,嘱继续服药。12月7日及8日上、下午各服1服。

12月9日,出现发热,最高体温37.5℃。12月18日,家属再次要求加入中药治疗。

12月18日二诊:患者仍反复低热,面部痤疮化脓,黄色分泌物明显增多。处方:生地黄、玄参、地肤子、白鲜皮、寮刁竹各15g,白术、麦芽、丹参各20g,紫花地丁、苦参各10g,紫草5g,薏苡仁30g,水牛角20g。7服。患者服药7服后未再发热,脸部皮肤干燥感,黄色脓性分泌物已凝固,嘱用紫草泡橄榄油局部涂抹。

12月25日三诊:患者皮肤结痂、色变暗,较前部分脱落。调整方药,处方:玄参、生地黄、寮刁竹、连翘、地肤子各15g,白术、丹参、太子参各20g,薏苡仁、山药、麦芽各30g,紫草5g。7服。

2019年1月5日四诊:患者皮肤较前光滑,未见大面积结痂及皮屑,皮肤可见淡红色痤疮印记。调整方药如下:玄参、寮刁竹、生地黄、地肤子、桑白皮、白鲜皮各15g,丹参、山药、太子参、白术、麦芽、茯神各20g。7服。

1月13日五诊:守上方,继续服药7服后,面部痤疮明显减少,色淡,皮肤较前光滑,效果良好。

按本文针对本患者的症状特点,张忠德采取的治疗思路如下。

第一步:初期针对热毒入血,遂清热解毒,凉血退热。方选犀角地黄汤加减。药用紫草、地肤子、白鲜皮、苦参、玄参、牡丹皮、生地黄、柴胡、赤芍、麦芽,水牛角代犀角。本患者初期发热之时的痤疮,色紫赤,分布稠密,一派热毒深入营血之象,叶天士在《温热论》中说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直需凉血散血,如生地黄、丹皮、阿胶、赤芍等物。”因此,首先选用犀角地黄汤加减,犀角地黄汤具有清热解毒、凉血散瘀之功效,主治热入血分证,热扰心神,身热谵语,热伤血络,斑色紫黑等,舌绛红,脉数。方中苦咸寒之犀角,凉血清心解毒,为君药,现用水牛角代。甘苦寒之生地黄,凉血滋阴生津,一助犀角清热凉血止血,一恢复已失之阴血。赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀,故为佐药。本方配伍特点为凉血与活血散瘀并用,热清血宁而无耗血动血,凉血止血而不留瘀。在清热解毒、凉血养阴散瘀的基础上,加入柴胡解肌退热,麦芽顾护脾胃。此时,热毒为主,遂用大量药物清热解毒,只加入一味麦芽防止寒凉伤及中焦。当患者热势不严重,表现为分泌物增多的时候,加入薏苡仁、寮刁竹等药物化湿排脓、清热利湿止痒。

第二步:热毒减退,采用清热养阴、利湿,兼轻清透热之法。药用玄参、生地黄、寮刁竹、薏苡仁、山药、白术、连翘、丹参、太子参、麦芽、紫草、地肤子。本阶段患者已无发热,遂减水牛角、赤芍、牡丹皮等清热解毒、凉血散瘀之药,斑疹颜色已由紫赤转为暗红,提示热毒已衰减,大部分皮肤干燥、部分仍有渗出,遂以清热养阴利湿为主,因目前有由营血转气分的机会,遂于方中加入连翘,轻清宣透,强调使邪热外透而解,且在此时加大了太子参、山药、白术等健脾益胃、益气生津的药物,为扶正祛邪做准备。

第三步:健脾胃,清肺热,凉血养阴。药用玄参、寮刁竹、丹参、生地黄、山药、太子参、白术、麦芽、地肤子、茯神、桑白皮、白鲜皮。患者明显好转,斑疹色转淡红,无渗出,分布转稀疏,提示疾病向愈,用药特点为继续凉血养阴,兼加入桑白皮清肺热,同时加大顾护脾胃的药物,比如白术、山药、太子参、麦芽、茯苓,在邪气逐渐衰退之时,不留余邪。(孙燕  广州市越秀区中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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