杨骏针刺治难治性面瘫

周围性面瘫是损伤面神经核及核以下部位导致的面部神经麻痹，临床特征以受损面神经所支配的表情肌群运动功能发生障碍为主，主要表现为发病的一侧面部表情动作减弱或消失，伴有口眼歪斜、口角流涎、抬眉受限、闭眼不能等症状。在临床诊治过程中，若对周围性面瘫患者面部穴位针刺时间过长或刺激量过重，则会导致面部组织的非炎性渗出、形成硬结，以及肌肉粘连，影响神经传递及面部血液运行，进而发展为面部肌肉运动障碍，并可出现“倒错”等一系列后遗症状。国外研究表明，经西医规范治疗后，仍有15％的周围性面瘫患者存在后遗症。目前临床上对难治性周围性面瘫（以下简称“难治性面瘫”）的定义尚未统一，神经电生理研究表明，面神经损伤在3个月以内可有效恢复。杨骏团队前期研究，将病程大于3个月不明原因引起的周围性面瘫（包括“贝尔麻痹”“亨特综合征”）定义为难治性面瘫。

全国名中医杨骏是安徽中医药大学第一附属医院针灸康复二科主任医师，杨骏师古创新，精益求精，注重疗效，善于总结，指出难治性面瘫病程迁延、气血亏虚、久病入络，常规针刺方法难以取得显著疗效，针对病因病机、发病特点、临床治疗等方面，运用“长针透经穴刺”“滞针提拉刺法”“健侧平衡对刺”3种针刺手法，可有效改善患者面部后遗症状，防止并发症的发生，缩短治疗周期，为临床诊治难治性面瘫提供了诊疗思路，丰富了诊疗内容。在难治性面瘫治疗中逐渐形成了自己独特的诊治思路，并强调针刺手法在难治性面瘫中的重要作用，现将其治疗难治性面瘫的经验介绍如下。

三种针刺手法

杨骏认为周围性面瘫进展到难治性面瘫时，需采用特殊的针刺手法，才能获得较好的疗效，多运用“长针透经穴刺”“滞针提拉刺法”“健侧平衡对刺”3种针刺手法。

长针透经穴刺透刺法可使气至病所，再辅以针刺手法，加快经气的补益及邪气的疏泄，并且可扩大面神经刺激范围，缩短疗程。此法除对针刺方向、角度、深度要求严格外，还应当根据患者病情及针刺部位掌握透穴的多少。透刺法避免了多穴多刺，精简了穴位，减轻了患者的痛苦，可显著改善难治性面瘫患者的临床症状、促进面神经功能的恢复。

杨骏在治疗难治性面瘫时善用透刺法，其意有三：一则透穴疗法取穴少、刺激范围大，且可发挥“气至病所”的效果；二因面部肌肉层较薄，宜浅刺而不宜深刺，透刺既确保刺激的面，又可保证刺激的量；三为本病病在肌表，治疗宜用浅刺，当沿皮透刺。

杨骏在临床施治时使用0.35mm×40mm针灸针，选取地仓透刺颊车，针尖与皮肤呈15°角针刺约30mm，达到浅筋膜层，以患者感觉酸麻胀痛为佳，不宜深刺，得气后予平补平泻手法。地仓、颊车穴下有着丰富的神经，分布着面神经的颊支、下颌缘支及耳大神经的分支，两穴与面神经功能关系密切。地仓，为手足阳明经、阳跷脉三经之交会，与颊车皆为足阳明胃经穴，“阳明主面”，又“经脉所过，主治所及”，足阳明胃经上荣于面部，故地仓透刺颊车可调节患侧面颊阳明经经气以升阳气，从阳引阴，以气行促血行，从而改善“口僻”症状。

滞针提拉刺法杨骏认为面部肌肉瘫痪时间过久，额部、眼部、口角等部位肌肉力量不足，需要提供一个“始动力量”才能加速面部经络气血的运行，而滞针提拉手法刺激较大，可促使肌肉发生收缩，增强肌肉力量，还可以修复损伤神经，改善肌肉血供，有助于运动功能的恢复。常选用四白、颧髎行滞针提拉刺法，采用0.35mm×40mm针灸针向下刺入，捻转针柄，形成滞针，再向上提拉数次。从解剖方面来看，四白、颧髎穴下神经、肌肉分布较为丰富，如有眶下神经、面神经的颧支以及眼轮匝肌、提上唇肌等，滞针提拉两穴可兴奋局部神经，刺激所支配肌肉的功能恢复，促进眼睑闭合功能的恢复，缓解迎风流泪的症状，改善患侧口角下垂等症状。在地仓透刺颊车时，常在地仓滞针，然后向口角相反的方向进行提拉，以期达牵正纠偏之功。

健侧平衡对刺杨骏指出难治性面瘫患侧气血亏虚、经脉失养，治疗时应以补益气血、疏通经络、调和阴阳为基本治则，在此阶段，若只针刺患侧，则针感弱，不易得气，左右面部经气难以平衡，而健侧面部生理功能相对正常，气血通畅，故需配合健侧穴位，随症选取地仓、迎香穴轻刺激，调节两侧面部经气，平衡左右阴阳。从西医学角度来说，可有效增加面部血流量，改善局部血液循环，缓解面部肌肉瘫痪的症状。

面瘫患者出现“倒错”现象，其原因大致可分为两种：一是因为发病时间过长，损伤的面部神经未能恢复，失去对面部肌肉的支配功能，面部肌肉则发生萎缩，使口角反牵而发生；其二是“假倒错”现象，因手法不当、刺激过强而引起患侧面部肌肉组织损伤，进而发展为肌肉挛缩，出现口角反向患侧的症状。从中医理论来看，“倒错”实际上是一个阴阳反复失衡的过程。

典型医案

患者，女，38岁。初诊日期：2018年6月9日。诉口角左歪伴右侧眼睑闭合不全4个月。4个月前晨起时自觉口角左歪，鼓腮不能，右侧眼睑闭合不全，右侧额纹消失，遂就诊于当地诊所，行针灸、口服甲钴胺等治疗，症状改善不明显。现面部僵硬，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，右侧眼睑闭合不全，右侧额纹变浅，饮食、睡眠一般，二便尚调，自诉发病前有劳累受凉史，舌淡暗、苔薄白，脉沉涩。查体：神清，精神可，右侧眼睑闭合不全，露出白睛约2mm，抬眉受限，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左歪，鼓腮漏气，伸舌不偏，舌前2/3味觉减退。H-B面神经分级Ⅳ级，Sunnybrook（多伦多）面神经评定系统评分47分，6月9日面神经肌电图示：右侧面神经（眼轮匝肌、口轮匝肌）运动传导动作电位波幅较左侧减低。

诊断：（气虚血瘀型）面瘫病（西医称为周围性面瘫）。

治则：祛风散寒，益气通络。

针灸治疗。取穴：百会、头维、水沟、迎香、地仓、承浆、足三里、气海，右侧阳白、四白、颧髎、牵正、颊车、翳风、风池。

操作：患侧地仓、颊车相互透刺；四白、颧髎针尖向下刺入35mm，单方向捻转，滞针后再提拉针柄，行滞针提拉刺法；健侧地仓、迎香浅刺5mm，余穴常规针刺，行平补平泻，留针30分钟。每周治疗3次，10次为一疗程。治疗期间嘱患者避风寒，自行对镜子练习表情，按摩面部肌肉。

治疗1个疗程后，自觉面部僵硬感减轻；治疗2个疗程后，口角无明显歪斜，鼓腮不漏气，眼睑可完全闭合，额纹稍变浅。H-B面神经分级Ⅱ级，Sunnybrook（多伦多）面神经评定系统评分75分。2018年7月28日面神经肌电图示：双侧面神经运动传导动作电位潜伏期及波幅正常、对称。1个月后电话随访，患者诉口角不歪，眼睑可闭合，自觉面部稍僵硬，无其他不适。

按本案患者根据症状及舌脉，结合4个月的病史，证属气虚血瘀。取穴以局部为主，远端配穴辅以补气养血，因病程较长，故四白、颧髎予以滞针提拉，地仓、颊车透刺，辅以健侧穴位。诸穴合用，共奏祛邪外出、益气活血、化瘀通络之功。（解鸿宇 袁爱红 潘宾 刘振 石杰 顾光 查必祥  安徽中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）