米烈汉用滋肾清肝饮治验二则

全国名中医米烈汉是陕西省中医医院主任医师，善治糖尿病及其并发症。滋肾清肝饮是米烈汉临床常用的方子，组成为：熟地，炒山药，酒萸肉，丹皮，泽泻，茯苓，柴胡，黄芩，当归，白芍，山栀，酸枣仁。出自清代高鼓峰《医宗己任编》，原方无黄芩，用于肝郁化火伤阴，症见胃痛，胁痛，口苦，咽干，心烦失眠或夜梦纷纭，身体忽热忽止；还治胃脘痛、大便秘结，肝血虚。米烈汉用该方治疗各种肝肾阴虚、虚火上炎、肝胆郁热的内科疾病，效果极好，现介绍如下。

滋肾清肝饮方解

滋肾清肝饮中熟地黄滋补肾阴、填精益髓为君药；以山萸肉养肝血而涩肾精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾肾而固精，共为臣药。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。茯苓利水透邪外出防山药敛邪，泽泻清泄肾浊，制约熟地滋腻，且可清降肾中虚火；丹皮清泻肝火，制山萸肉之温，且防酸涩敛邪，三药称为“三泻”，共为佐使药。各药合用，三补三泻，大开大合，使滋补而不留邪，祛邪而不伤正，乃补中有泻，寓泻于补，相辅相成之剂。滋肾清肝饮用柴胡疏肝理气解郁，可清泻肝热，助君药滋水以涵木；当归、白芍养血柔肝敛阴，助柴胡清肝热以护肝阴；酸枣仁助君药滋肾清肝，兼以养心安神。栀子清心火，助枣仁、茯苓安神之功，清热泻火，凉血解三焦火邪之毒，引诸药入肝以清肝；黄芩清肺火以护肾阴，黄芩善清上焦之火，与栀子相伍，栀子入心、肺、胃、肝经，清热，泻火，凉血，可加强清心火之力，清泄三焦之火邪，与柴胡相配有清疏肝胆之功。米烈汉认为按五行生克制化，肺属金，肝属木，肾属水，方中运用黄芩清上焦肺火，清肃肺气以抑制肝气上逆，清金制木。肺为肾之母，清肺火以护肾阴，金水相生，滋水以涵木。另外，黄芩性燥，能防滋补药产生滞腻之弊，故该方加黄芩后滋而不腻，行而不燥，补消兼顾，为补益肝肾，清降虚火的妙方。全方合成滋补肝肾、理气化郁、养心安神之效，临床应用甚广。

不论男女人到中年以后肾气慢慢开始衰减，再者现代人饮食不节、饮食偏嗜、思虑过度，易损伤脾胃，影响脾胃的运化功能，使肾脏无法得到水谷精微的充分滋养；现代人性观念开放，房事较频繁，易损伤肾气，故现代人更易损伤肾气。现代人工作压力大，精神长期处于紧张状态，易影响肝的疏泄功能，导致肝郁化火，灼伤肝阴，肝肾同源，进而损伤肾气。所以现代人易形成肾虚肝郁之证，滋肾清肝饮有很多的应用机会。

临证思维特色

重视肝藏血功能米烈汉临证时注重肝之功用。肝的主要功能是藏血和疏泄气机。肝藏血是指肝具有贮藏血液，调节血流量及防止出血的功能。肝主疏泄是其核心功能，全方位、多层次地影响着全身各个脏腑的功能活动，而储藏血液，调节血流量，则是主疏泄功能在血液循环方面的体现。米烈汉临床用柴胡、香附等疏肝理气；当归、芍药等养肝血，使肝藏血又能制约肝阳，疏而不亢；酸枣仁、玫瑰花、合欢花补血养肝安神。

重视肾藏精功能肾主藏精是指肾具有封藏精气的功能，肾对精的闭藏，主要依赖于肾气的封藏摄纳，肾对先后天之精的闭藏，使精藏之于肾，促进肾精的不断充盈，防止其从体内无故流失。米烈汉临证强调肾气对人体的重要性，常用六味地黄丸滋阴补肾；兼阳虚时，加仙茅、仙灵脾；肾精不足时，合五子衍宗丸；肾虚水泛时，加车前子、牛膝；肾不纳气时，加五味子。

重视肝肾同源米烈汉临证时重视肝肾之间的关系。肝与肾的关系主要体现在精血同源、藏泄互用及阴阳承制三个方面。在精血同源方面，肾精的充盛有赖于肝血的滋养，肝血的充盈有赖于肾精的化生，精与血之间可相互滋生和转化。在藏泄互用方面，肝气疏泄，可使肾开合有度，肾之封藏则可制约肝之疏泄太过，封藏与疏泄，相互为用，相互制约。

重视肝肾与其他脏腑的关系米烈汉强调在治疗肝气郁结时，要注意肺与肝、脾与肝的关系。肝疏泄，主升发，肺主肃降。肝升肺降，相互制约又互相协调，不但维持肝肺之间的气机活动，同时对全身气机的调畅起着重要作用，治疗上要注意使肺气顺畅而清金制木，临床可酌情加黄芩、白蒺藜等。脾与肝的关系主要表现为血液生成、运行的协同关系和消化功能方面的依存关系，只有脾胃健运，气血化源充足，使肝血能有所贮藏，肝体得以滋养而有助于肝之疏泄；而肝疏泄功能正常，有助于生血，治疗要注意健运脾胃以养血柔肝。临床上常用逍遥散治疗。由于脾胃为后天之本，气血生化之源，肾中精气有赖于脾运化水谷精微营养，才能不断充盛，所以在补肾的时候亦要注意健脾。临床上常在补肾的基础上，加用补中益气汤或归脾汤治疗。米烈汉在临证时不仅重视肝肾之功能，同时也重视脏腑之间的生克制化。

典型医案

医案一

患者苏某，女，2018年3月19日就诊日期：诉心慌1月。1月前于生气后出现心慌，在某医院检查，未明确诊断。现心慌间断发作，时有烘热，纳可，二便可，夜休差。舌红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：（肝肾阴虚，气郁化火型）心悸。

治法：滋阴降火。

方药：熟地28g，炒山药14g，酒萸肉14g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，柴胡10g，黄芩10g，当归10g，白芍14g，山栀10g，酸枣仁30g。7服，水煎服，日1服。

3月29日二诊：心慌缓解，夜休好转。舌淡红，苔薄，脉沉细。原方再取10服。电话随访，心悸症未再发作。

按病人中年女性，肾气渐衰，肾阴不足，虚火上炎，又兼肝郁化火而致心火亢盛，不能下交于肾，故心慌间断发作，时有烘热，夜休差。此病诊断心悸，证属肝肾阴虚，气郁化火。方用滋肾清肝饮以滋阴补肾，疏肝清热使肾阴得充、肝气条达，阴阳平衡。

医案二

患者刘某，男，年龄54岁，于2019年3月22日就诊。初诊发病节气于春分后1天。诉耳鸣3月。3月前无明显原因出现左侧耳鸣，在某医院就诊，诊断为神经性耳鸣，治疗后无缓解。随后又在陕西省中医医院针灸科住院治疗，治疗给予甲钴胺、银杏酮酯滴丸、针灸等，经治疗后无效。现症：左侧耳鸣，早晨及午后耳鸣明显，夜间略小，听力无变化，吃饭时头顶、手足心易出汗，平时怕热，纳可，大便不成形，2～4次/日，大便黏，小便淡黄，夜休可，舌淡红，齿痕，苔薄白，脉弦。

诊断：（肝肾不足，虚火上炎型）耳鸣（西医称为神经性耳鸣）。

治法：补肾益精，滋阴潜阳。

药用滋肾清肝饮化裁：熟地14g，生地14g，山药14g，吴茱萸14g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，栀子10g，柴胡10g，黄芩10g，酸枣仁30g，车前子30g，补骨脂10g，煅龙骨30g（先煎），淡竹叶10g，磁石30g（先煎）。6服，每日1服，水煎服400ml，早晚分服。

4月1日二诊：服药后耳鸣较前减轻，间断发作，早晨耳鸣明显，下午3~11点无耳鸣，头顶出汗减少，手足心出汗同前，纳可，大便不成形，1～2次/日，大便黏，小便可，夜休可，舌淡红，齿痕，苔薄白，脉弦。方药：继服上方加苍术14g，诃子10g。14服，每日1服，水煎服400ml，早晚分服。

4月19日三诊：服药后耳鸣较前缓解，晨起后耳鸣2~3小时，之后无耳鸣，头顶出汗好转，仍有手足心出汗，纳可，大便成形，1～2次/日，大便黏，小便可，夜休可，舌淡红，齿痕，苔薄白，脉弦细。方药：继服上方加五味子9g，去诃子。14服，每日1服，水煎服400ml，早晚分服。

5月6日四诊：服药后偶有耳鸣，手足心及头顶出汗减轻，纳可，大便成形，1～2次/日，便可，夜休可，舌淡红，齿痕，苔薄白，脉弦细。方药：继服上方。14服，每日1服，水煎服400ml，早晚分服。

电话随访，耳鸣痊愈，已正常工作。

按此证为耳鸣，证属肝肾不足，虚火上炎。治法为补肾益精，滋阴潜阳。方中熟地、生地滋肾清热；吴茱萸补养肝肾，山药补脾益肾；泽泻利湿而泄肾浊，并防地黄之滋腻；茯苓健脾利湿，并助山药之健运；丹皮清泄虚热，并制吴茱萸肉之温涩；当归、白芍、酸枣仁以养肝血；栀子、黄芩、柴胡以清热；车前子、竹叶清热利湿；补骨脂补益肾气；磁石咸寒，归肝、心、肾经，平肝潜阳，聪耳明目；龙骨滋阴潜阳，平肝敛汗。二诊加苍术健脾燥湿，加诃子涩肠止泻。三诊大便成形，故去诃子；加五味子补肾敛汗。（魏钢 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）