孙同郊辨治骨质疏松症经验

骨质疏松症是老年人的常见病，起病隐匿，早期可无症状，继则出现周身疼痛，以腰背部及四肢为甚，弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重，伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等，病情重者常有脊柱压缩性骨折，多发生在胸椎或腰椎，造成驼背、身长缩短，其次为髋部或腕部骨折，严重影响患者的生活质量。本病分为原发性和继发性，原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致，继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。中医药治疗该病有利于骨功能的恢复和维持，是中医学优势所在。全国名中医孙同郊是西南医科大学附属中医医院教授，从事中医、中西医结合教学、临床、科研工作50余年，在学术上主张博采众长，择益而从，西为中用。临床用辨证寓于辨病、辨病必须辨证的方法诊治疾病，擅治肝胆疾病，对内科杂病的辨治也有独到见解，对骨质疏松症的辨治积累了丰富的临床经验，现介绍如下。

病因病机

本病可归属于“腰痛”“腰背痛”“痹证”“痿证”等范畴。由于各种原因导致肾（气、阴、阳）的不足，影响骨髓之化源，可发生骨质脆弱无力，导致骨质疏松症的发生。本病与脾胃功能亦密切相关。脾主运化水谷，为气血生化之源，主肌肉四肢，为后天之本，后天养先天而可充养肾精，《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也，其荣在发，其主脾也。”若脾胃虚弱，则气血皆虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松。再次，肝脏生理功能失调，亦可致骨质疏松症发生。叶天士有“女子以肝为先天”之说，又有“人之衰老，肝为先导”之说。肝在女性衰老中的地位甚为突出，绝经后女性多有情志不遂而致肝郁，气郁而化火，易灼伤肝阴而致阴血不足，《素问·五脏生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝血虚不能濡养筋脉而可致肢体疼痛，屈伸不利；又因肾肝母子相生，精血互换，肝主筋，肾主骨，筋骨相连，肝血衰少可致精虚，精虚则髓枯筋燥而致骨萎。

孙同郊还认为，本病与血瘀也密切相关。肾虚日久不能温煦和推动血脉，必致瘀阻，气血虚和气滞也必致血瘀，而一个或几个部位的骨折，其主要病机及后果也是瘀血阻滞，所以血瘀亦是导致骨质疏松症发生和发展的一个重要因素。此外，肝、脾、肾的亏损易致外邪入侵，风寒湿热等邪阻滞则可使疼痛加重。

辨证要点

孙同郊认为，本病常数因并存，治疗应病症合参、辨证求因，标本兼治、虚实兼顾。腰背酸痛，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，属肾虚；喜温喜按，形寒肢冷，舌质胖有齿痕、苔白润，脉细弱为肾阳虚；少寐健忘，头晕耳鸣，发脱齿摇，舌红苔少，脉沉细或细数，为肝肾阴虚；腰膝酸软疼痛，倦怠无力，甚则肌萎，语音低弱，不思饮食，腹胀便溏，舌淡苔白，脉虚大无力，为脾气虚；面色苍白或萎黄，头晕目眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，食欲不振，舌淡、苔薄白，脉沉细，为气血两虚；腰背隐痛，痛处相对固定，活动受限，发脱目涩，舌暗有瘀斑，脉沉涩或沉细弦，为血瘀；因涉水冒雨、气候剧变等原因疼痛加重，或苔厚而腻者，为感受外邪。

常用方

补肾活血蠲痹汤（孙同郊经验方）：淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子15g，枸杞子15g，女贞子15g，当归10g，白芍20g，川芎10g，丹参15g，黄芪20g，白术10g，佛手10g，鸡血藤15g，木瓜15g，甘草5g。

功用：补肾填精，益气养血，活血通络。

主治：骨质疏松症（肾精虚兼气血虚证）。

适应症：腰背、四肢酸痛，或麻木，面色无华，乏力，气短，畏寒，舌淡、苔薄白，脉沉细。

黄芪桂枝五物汤（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》）：黄芪30g，白芍30g，桂枝10g，生姜3片，大枣10g。

功用：益气温经，和营通痹。

主治：肌肤麻木不仁，脉微而涩紧之血痹证。方中黄芪补气升阳、益卫固表，桂枝辛温解肌温经通阳，二者相配，疏通肌表经脉而不伤正，寓通于补；白芍养血和营，舒畅血行，配桂枝，一阴一阳，一静一动，能调和营卫，通经络利气血，配黄芪，一气一血，补气生血，通经活血；生姜助桂枝辛散外邪以解肌，大枣配白芍调脾胃和营卫。

典型医案

医案一

患者，女，56岁，2006年10月23日初诊：诉腰背痛6个月余，加重伴四肢酸痛3个月。检查：血沉正常，类风湿因子阴性，Ｘ线腰椎摄片骨密度降低，有明显脱钙区。10年前因子宫肌瘤作子宫次全切除术，术后停经，曾服雌二醇、钙片、维生素Ａ、维生素Ｄ等，并局部理疗均无好转。现面色萎黄，气短乏力，既畏寒又怕热，多汗，腰骶有压痛，双下肢麻胀屈伸不便，食纳差，口干微苦，二便正常，舌淡红有齿痕、苔薄白，脉沉细。

诊断：（肾精虚兼气血虚型）骨痹（西医称为骨质疏松症）。

治则：补肾填精，益气养血，活血通络。

方用补肾活血蠲痹汤：淫羊藿15g，补骨脂15g，菟丝子15g，枸杞15g，女贞子15g，当归10g，白芍20g，川芎10g，丹参15g，黄芪20g，白术10g，佛手10g，鸡血藤15g，木瓜15g，甘草5g。服药７剂后，腰痛明显减轻，两膝已能屈伸，原方去木瓜，加骨碎补15g，10服。服后腰痛基本消失，已能做体位改变较大的活动，加熟地黄15g，党参15g，茯苓10g，陈皮10g。再15服，水煎服。

按本例为绝经期妇女，腰背及四肢酸痛，畏寒怕热，面色萎黄，形体消瘦，纳差，舌淡苔白，脉沉细。用补肾活血蠲痹汤补肾填精，益气养血，活血通络。方中淫羊藿、补骨脂补肾壮阳，菟丝子补肝肾益阴精；枸杞子、女贞子滋肾阴，性平不寒无伤阳之虞，与温肾壮阳之品同用，有阴中求阳之用；当归补血活血；白芍养血敛阴，柔肝缓急止痛；川芎活血化瘀且能搜风止痛；丹参活血化瘀消癥散结；黄芪、白术健脾益气，气行则血行；鸡血藤不仅补血行血，还能舒筋通络以利经脉；木瓜宣壅通滞，能通经络，止痹痛，和肝脾；佛手调畅气机；甘草调和诸药。嘱平时坚持服六味地黄丸以善其后，获得较好疗效。

医案二

患者，女，65岁，2007年3月21日初诊：诉罹患腰背及四肢酸痛已１年余。检查：血沉正常，类风湿因子阴性，右股骨Ｘ线摄片见骨密度明显降低，曾服钙片及多种维生素，并局部理疗等均无好转。现面色苍白，形体消瘦，伴乏力气短，不耐劳作，不能久站，夜间常有下肢痉挛剧痛，腰背酸痛，双下肢麻胀、屈伸不便，食纳差，二便正常，舌质淡、舌体胖有齿痕，舌苔白，脉细缓。

诊断：（阴阳气血亏虚、营卫不和型）虚痹证（西医称为骨质疏松症）。

治则：益气温经，和营通痹。

方用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，党参15g，白术10g，当归10g，鸡血藤15g，伸筋草15g，桑寄生15g，怀牛膝15g，丹参15g，生姜6g，大枣9g，甘草3g。7服。服药后四肢酸痛明显减轻，两膝已能屈伸，原方加淫羊藿15g，骨碎补15g，菟丝子15g。10剂。服后腰痛也基本消失，已能做体位改变较大的活动，守方继进10服，并嘱适当锻炼，加强饮食营养等。

按黄芪桂枝五物汤主治阴阳俱微、气血不足的血痹证，具有益气温经、和营通痹之效，临床应用广泛，除血痹证之外，大凡气血两亏、阳气不振、营卫不和、肌肤麻木不仁或疼痛者均有效。本例气血双亏，腰背酸痛，四肢麻胀屈伸不利，舌淡胖有齿痕，脉细缓，与此方的脉证相符。在此基础上加当归、鸡血藤、丹参养血活血化瘀通络，党参、白术助黄芪益气以助血运，伸筋草通经活络，桑寄生、怀牛膝强筋骨止痹痛。又因腰为肾之府，肾主骨，骨生髓，肾精亏损则骨骼失养而腰痛，故加淫羊藿、菟丝子、骨碎补补肾壮阳，强腰健骨，方中白芍用量30g，寓有芍药甘草汤之意，有较好的舒筋缓急止痛作用。（汪静 张光海 米绍平 魏嵋 刘鹏  泸州医学院附属中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）