吕仁和治肾病综合征探析

肾病综合征（NS）是由各种原因引起的，以大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）、水肿、高脂血症为特征的临床综合征。中医治疗NS具有一定优势，能够减轻激素不良反应、提高机体免疫力、延缓肾功能恶化。

国医大师吕仁和潜心研究肾脏疾病六十余载，在NS的诊疗中形成独特的学术思想和治疗经验。根据NS特点及临床表现，将其归属“肾水”范畴。NS是以本虚为本，常因情志、饮食等诱发，以气血不足、血瘀水湿内停为基本病机。其病位主要在肾脾肺，也涉及胃与肝，以肾脏为主，吕仁和在治疗中注重补益脾肺之气，也使用活血化瘀、利水渗湿、清热解毒凉血散结之法。本文基于吕仁和治疗NS的医案，应用数据库分析技术探析吕仁和治疗NS的经验。

临床研究

本文选自2009年11月~2019年1月于北京中医药大学东直门医院吕仁和特需门诊就诊的NS患者。

诊断标准①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）；②低白蛋白血症(≤30g/L)；③水肿、高脂血症；④排除系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变、多发性骨髓瘤肾损害等继发性肾病综合征。①②为诊断必备条件。

排除标准①就诊期间发生恶性高血压、严重心、脑血管事件等危急重症者；②对处方中药物过敏者。观察者要注意记录患者的姓名、性别、年龄等人口学资料，以及主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史及24h尿蛋白定量、肾功能、尿常规、血常规等实验室指标；重点记录吕仁和标注的舌苔、脉象及处方。

医案质量控制①医案收集者是东直门医院肾病内分泌科的研究生。②对所有收集医案者在收集前进行统一培训。务必以吕仁和团队规定的医案格式记录，重点保持吕仁和诊疗原貌。③最终由一人采用数据库，进行医案标引，以减少误差、保证数据准确性。

病因及发病在“医案数据库”对NS病因及发病特点进行查询，排名前3的病因是内伤、久病正虚、禀赋不足；排名前三的发病特点是慢性发作、即发、反复发作，统计结果示NS病因以内伤久病、本虚为主，呈现慢性反复发作的特点，但也有即发者。吕仁和认为NS患者存在先天禀赋不足或素体亏虚的特点，可因饮食不节、情志失调、外感六淫等诱发或加重，从而导致病情反复、缠绵难愈。

研究结果

病位统计结果示NS以肾居首位，脾肺胃肝分列第2～5位。吕仁和结合NS的临床特征，也认为发病病位是肺脾肾，但以肾为主、脾居其次，并涉及肺、胃、肝。肾主水，主封藏，为先天之本。肾气虚，不能化气行水、固涩肾精则水湿停聚或“精气下泄”出现水肿、蛋白尿。在西医学中NS的损伤部位即为肾脏，早期肾小球滤过膜受损，蛋白外泄;后期肾小球滤过率减低，肾功能受损。脾主运化水湿，《素问·至真要大论篇》记载：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾失健运则水湿内停。脾胃同居中焦，共同参与水液代谢，《诸病源候论》曰：“肾者主水，脾胃俱主土……今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍脏腑，脾得水湿之气加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿。”所以脾胃病变也是水肿发生的关键因素。肺为水上之源，脾为肺之母，肾为肺之子，若肺不能正常宣降、通调水道，或脾肾功能异常，母病及子或子病及母均可导致水湿泛滥。肝主疏泄、调畅气机，气行则水行，气滞则水停，肝失疏泄失职易于变生水肿、水湿之患。故水肿责之肾、脾胃、肺，也与肝关系密切。吕仁和认为NS是以气血亏虚为本，血瘀、水湿、湿热等实邪为标。一方面，气血不足，运行无力，产生血瘀、水湿等病理产物；另一方面，气血不足易感受邪气，正邪胶结，愈发耗伤气血，进一步加重血瘀、水湿之患。

治疗思路

吕仁和在治疗NS时，认为该病以脏腑本虚为根本，或肾虚失于气化、固摄，或脾虚失于运化，或肺虚失于宣降，使得患者常常出现乏力、水肿、蛋白尿等症状，长期发展则会影响气血阴阳，又对补虚药物统计，排名依次是补气药、补阳药、补血药、补阴药。对于NS的补虚治疗，吕仁和虽注重补益气血阴阳，但各有偏重。在生理情况下气可生血，病理情况下，气虚则会导致血虚或血液瘀滞不行，故吕仁和认为补气更为关键，以达到补气生血、补气行血的作用，常用黄芪、红景天、太子参等。与其他医家不同的是，吕仁和在治疗NS中并非直接补益肾气，而是重视补益脾肺之气。脾胃是气血津液生化之源，肾有赖于脾的滋养方可充盛，正如《鸡峰普济方·卷十二》中论述：“补肾不如补脾”，这为吕仁和通过补脾气而益肾气的治法提供了理论基础。

“虚则补其母”故可通过补益肺气来充养肾气从而改善水液代谢失常的状态，同时，NS患者由于禀赋不足，并且长期使用激素容易感受外邪，故通过补益肺气，可起到固护皮毛、抵御外邪防止诱发NS的作用。《黄帝内经·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气正常潜藏或升发，营卫气血才能通畅调和，充养精神、筋肉。NS患者往往表现畏寒、乏力等症状，吕仁和考虑与阳气不足导致机体失于温煦或精神失于充养有关，故使用补阳药旨在通过温补阳气以促进气血调畅，常用益智仁、鹿角胶、续断等。

用药特点

吕仁和治疗NS时虽气血双补，但补气重于补血，这是“有形之血难以速生”及“气能生血”理论的实际应用。NS患者长期发展，促红细胞生成素分泌减少，引起肾性贫血，降低患者的生活质量、加剧肾功能恶化，吕仁和常用当归补血汤补血兼活血、补血而不留瘀，寓补于通。故吕仁和对于长期应用大剂量激素治疗的NS患者会注重滋补阴液，常用二至丸（墨旱莲、女贞子）或枸杞子、鳖甲、黄精等药物。

其次，吕仁和治疗NS也注重使用清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药。清热药仅次于补虚药位居第二：一方面由于外感热邪侵犯肺脏常常诱发NS，故对于此类患者，吕仁和常选用金银花、连翘等药，以达到疏散风热、清热解毒之效；另一方面，NS患者长期使用激素导致阴液亏虚、热毒炽盛，或在病程发展过程中血瘀、水湿等病理产物更甚，导致湿热、热毒蕴结从而形成“微型癥瘕”，故吕仁和擅用清热解毒、凉血散结的药物，如白花蛇舌草、栀子等。

利水渗湿是治疗水肿最直接有效的方法，吕仁和在治疗水肿时最常使用的药物是猪苓、茯苓，尤其是猪苓在152味中药中排名第一。茯苓在调节肠道菌群方面更具优势。

NS患者血液中常具有“浓”“黏”“凝”“聚”等特点，表现为血流速度缓慢、血液黏稠度增高等。同时，NS病情反复发作，缠绵难愈，吕仁和认为“久病入络需活血”，因此活血化瘀法是常用治法，具体包括活血凉血、活血利水、活血行气，常用丹参、赤芍、牡丹皮、泽兰、川芎等药物。现代研究也表明，活血化瘀药可舒张血管、改善肾血流量、调节肾脏灌注、防止血栓形成。（史银春 陈宗俊 王诗尧 张艳 罗文轩 王世东 肖永华 北京中医药大学东直门医院  万智 赵翠霞 新疆医科大学附属中医医院  闫璞 中国中医科学院望京医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）