邹燕勤辨治原发性膜性肾病经验

原发性膜性肾病（IMN）是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组肾脏疾病，以大量蛋白尿、高度水肿为临床特征。国内外报道显示，IMN占原发性肾病综合征的30％~40％。近年来，我国膜性肾病发病率超过IgA肾病，成为肾活检中最主要的诊断，最终大约有40%的患者进入终末期肾衰竭。有报道称，在原发性肾小球肾炎进展至终末期肾衰的患者中，膜性肾病成为第二大病因。病程持续在3年以上的患者均难以自发缓解，最终进入肾衰竭阶段。

本文报道国医大师、江苏省中医院主任医师邹燕勤治疗原发性膜性肾病验案一则。该患者超大量蛋白尿3年，对糖皮质激素及多种免疫抑制剂治疗抵抗，病情持续进展，经重复肾活检已发展至膜性肾病III期，肾脏结构破坏，病变严重，将发展至肾衰竭。

孙某，男，21岁，就诊于2011年3月9日，发病节气：惊蛰。主诉：水肿间作3年余。现病史：患者于2008年2月感冒后出现大量蛋白尿，诊为肾病综合征。在某三甲医院行肾活检，诊为原发性膜性肾病（Ⅱ期），予足量糖皮质激素，并先后予雷公藤多甙片、吗替麦考酚酯、他克莫司等免疫抑制剂治疗，病情无明显缓解，24小时尿蛋白定量波动于6.87g~17.08g。2010年2月重复肾活检提示：膜性肾病（Ⅲ期）。肾小球膜性病变，血管袢皱缩，广泛链条样改变，小管间质慢性化病变明显加重，广泛纤维化。因患者免疫抑制治疗无效，膜性肾病进展，小管间质慢性病变加重，遂停止激素和免疫抑制剂治疗。病程中血压正常，肝肾功能正常。24h尿蛋白定量8.48g。尿常规：蛋白（+++），红细胞58/uL，隐血（++）。血清白蛋白26g/L。刻下症：患者面色晦暗，形体消瘦，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，时有腰酸乏力，尿中泡沫堆积，纳谷一般，寐安，夜尿1次，大便日行1次，偏稀。舌淡红，苔薄腻，舌边有齿痕，脉细。平素易受凉感冒、咽痛反复，饮食不洁后易腹泻。

中医诊断：水肿（脾肾气虚，风盛湿瘀证）。

西医诊断：原发性膜性肾病Ⅲ期。

中医治法：健脾益肾，祛风除湿通络，逐瘀利水消肿。

方用自拟益肾护膜方加减：川断15g，桑寄生15g，杜仲20g，太子参30g，生黄芪40g，炒白术10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，猪苓30g，石韦20g，僵蚕15g，全蝎3g，蝉衣8g，牛蒡子15g，地龙10g，猫爪草10g，白花蛇舌草20g，丹参20g，川芎10g，红花10g，车前子（包煎）35g，泽兰25g，泽泻25g，小红枣10g，生甘草5g，佛手10g，防风5g。14剂，水煎服，日1剂。

中成药处方：健肾片（院内制剂），5片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。

西药处方：厄贝沙坦150mg，每日1次，口服，14天，共2盒。

医嘱：低盐低脂饮食，忌辛辣刺激、生冷等食物，以及发物，如海鲜、香椿、芫荽等。早睡早起，劳逸结合，避免剧烈运动，注意保暖，清洁卫生，避免呼吸道、皮肤、胃肠道等感染。保持心情舒畅。若有尿量减少、肉眼血尿、胸闷、呼吸困难等不适及时就医。

患者服上方14剂，未诉明显不适，无腹胀，大便偏稀，每日1行。其后逐步将生黄芪加量至40g~65g，以加强补气之力；并加入桃仁、水蛭以加强破血逐瘀；加入山慈菇、龙葵、白花蛇舌草加强清热解毒利湿之功；加入当归、赤芍、白芍、女贞子、旱莲草以养肝和络。期间患者多次感冒、腹泻，方药遂调整为治感冒剂及治腹泻剂，兼顾肾脏，待表证一去，腹泻停止，又转为原法治疗。

2011年7月初：患者精神状态逐渐好转，面色转华，水肿消退，纳谷渐增，感冒腹泻次数明显减少，唯尿中泡沫堆积，复查24h尿蛋白定量10.05g。考虑其膜性肾病（III期）属难治性肾病，且肾小管间质亦慢性化严重，若要逆转病情，须费时日。治疗上守法守方，并嘱其减少体育锻炼，多休息，节制饮食，延长煎药时间须达1~1.5h，方可煎透，令药效尽出。

2012年7月25日：患者诉双下肢轻度水肿，无腰酸腰痛，无乏力，大便3日2行，咽红，纳食可，夜寐安，无口干苦，脉细，苔薄淡黄。辅助检查：24小时尿蛋白定量3.328g。血常规未见明显异常。中药处方：生黄芪60g，制苍术10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，淮山药20g，续断15g，槲寄生10g，制僵蚕8g，蝉衣6g，牛蒡子15g，石韦20g，地龙10g，全蝎3g，水蛭3g，丹参15g，川芎10g，白茅根10g，芦根20g，车前子（包煎）30g，白花蛇舌草20g，防风6g，猪苓20g，泽兰20g，泽泻20g。中成药处方：健肾片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶；甲花片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。

2012年8月至2014年4月：守方守法治疗，患者蛋白尿波动于2.3g~2.7g之间。此期间患者因家贫，经济负担重，一度中断服用汤剂，邹燕勤听闻，鼓励其坚持服药，并免除挂号费用，使患者能够坚持治疗。

2014年5月5日，患者未诉明显不适，面肢不浮肿，纳寐可，夜尿0~1次，大便成形，3日2行，咽红，苔薄淡黄，舌边齿痕，脉细。辅助检查：24小时尿蛋白定量：1.863g。中药处方：生黄芪65g，炒白术10g，炒薏苡仁30g，制僵蚕15g，蝉衣8g，牛蒡子15g，黄蜀葵花20g，石韦20g，地龙10g，全蝎4g，水蛭4g，车前子（包煎）30g，丹参15g，川芎10g，泽泻20g，玄参10g，射干10g，桃仁10g，红花10g，防风5g。中成药处方：健肾片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶；甲花片（院内制剂），4片/次，3次/天，口服，14天，共3瓶。

2014年6月尿蛋白定量最低降至0.42g，病情基本缓解。患者顺利大学毕业参加工作，临床疗效满意。

按 本例患者原发性膜性肾病已进展到Ⅲ期，超大量蛋白尿3年，对糖皮质激素，及多种免疫抑制剂治疗抵抗，属于难治性肾病综合征。邹燕勤认为，膜性肾病属于中医学“水肿”范畴。病变涉及肺脾肾三脏，兼加风湿、湿热、瘀血等病理因素。《诸病源候论》认为：“风水病者，由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚……风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤。”《景岳全书·肿胀》进一步阐述了肺、脾、肾三脏功能障碍是水肿发病的关键环节：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”《金匮要略》开创性地提出了“水分”与“血分”互相转化，是久病致瘀、瘀血致病的重要理论依据。

邹燕勤认为，对于该患者已至膜性肾病Ⅲ期来说，脾气亏虚，肾元衰惫，风湿、湿热、瘀血胶着于肾，是其发病关键的病理环节，肾脏痰瘀癥积形成是其最终的病理表象；反复呼吸道感染，风湿、湿热、瘀血搏结，不断循经下扰肾关，是其病情加重与恶化因素。治疗上须健脾益肾，祛风除湿通络，逐瘀利水消肿。临证偏湿热者须重点清利湿热，有咽喉肿痛则兼以清肺利咽。

方用自拟益肾护膜方加减。健脾益肾以川续断、槲寄生、生黄芪、党参（太子参）、炒白术、茯苓（皮）、生薏苡仁、甘草等组成基本方药。邹燕勤尤喜用大剂量生黄芪大补脾肾元气。《神农本草经》将黄芪列为上品，其味甘，性微温，归脾、肺、肝、肾经。《本草纲目》云：“耆，长也，黄耆色黄，为补者之长，故名。”《金匮要略》立防己黄芪汤以治疗风水，故用生黄芪增强补气利水功效，大剂量轻药重投提高了生黄芪降尿蛋白作用。

邹燕勤擅用虫类药，取虫类药搜风剔邪，逐瘀通络功效。如蝉蜕、僵蚕，祛风利咽、降蛋白尿；地龙祛肾风、通肾络适用于风火湿毒之证；全蝎祛风解毒、化瘀通络，适用于气血毒瘀之证。僵蚕无毒，可用至10g~20g；蝉衣轻灵，6g~8g即可；而全蝎、蜈蚣均为有小毒之品，注意剂量控制在蜈蚣3g、全蝎1.5g~4g，避免其毒性反应，亦使无伤正气。活血化瘀药物大多采用当归、赤芍、丹参、川芎、桃仁、红花等活血通络之品，养血不伤正。若患者瘀血程度较重，可使用虫类药如水蛭，破血瘀、散积聚、通经脉，因其有小毒，故水蛭剂量不超过6g。在健脾益肾，祛风通络的基础上，邹燕勤采用茯苓皮、猪苓、泽泻等淡渗利水消肿之药，更用石韦、牛蒡子、猫爪草、黄蜀葵花、白花蛇舌草、车前子等清热解毒利湿之品，以加强湿热之邪的祛除。

综上，邹燕勤于本案中采用复法大方，用大剂量黄芪、党参、续断、槲寄生等补肾健脾扶助正气，兼以祛风通络、活血化瘀、清热利湿之法如僵蚕、蝉衣、全蝎、水蛭、防风、丹参、泽兰、泽泻、石韦、猫爪草、白花蛇舌草等抗炎、调节免疫，减轻免疫复合物及诸多炎症因子在基底膜的沉积和损伤，改善肾脏基底膜的结构和功能，诸药并进，相互配合，协同作用，全方共奏益肾护膜之功。

邹燕勤认为，治疗难治性膜性肾病需强调在辨证准确的基础上，守法守方，以平淡之剂缓缓图治，方可取得良效。这是因为此类疾病病程绵长，一方面风寒湿瘀热胶结，病邪难以速祛；另一方面脾肾亏虚，正气难以速复。故若无兼夹外感、腹泻等急症，在病势相对稳定阶段，基本病机不会发生急剧变化。本例医案中，邹燕勤抓住该病人脾肾亏虚、风盛湿瘀的基本病机，以健脾益肾、祛风除湿通络法为主进治，守法守方历时3年余，使得正气渐充，邪气渐去，尿蛋白渐降，逐步获效，其后仍坚持治疗，最终患者尿蛋白显著下降，血清白蛋白上升，肾功能稳定，病情基本缓解，恢复了正常的生活。（仲昱 江苏省中医院  孙卉 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）