张伯礼治稳定性冠心病方药分析

据《中国心血管病报告2018》数据显示，中国心血管病患病率仍持续上升，心血管疾病居致城乡居民死亡疾病的首位。其中冠心病是心血管疾病中患病率较高的一种，而稳定性冠心病（SCAD）是指除急性冠脉综合征以外的各种冠心病类型，是冠心病主要的临床类型，其主要临床特点是病史长、临床症状相对平稳，但存在潜在的心肌梗死和心血管死亡风险，严重影响人们的生活质量。张伯礼是著名中医心血管病专家，长期从事中医药防治心血管疾病和中医药现代化研究，对多种心血管疾病有独到的见解和丰富的临床经验。笔者采用数据挖掘的方法，对张伯礼临床治疗稳定性冠心病有效病例进行分析研究，发现其病机多以本虚为基础，标实为主要致病因素，本虚以气虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰浊居多，临床常见虚实夹杂之证。张伯礼治疗稳定性冠心病时，常谨守病机，活用君药，治标用药相对固定，通用对药。但机械且单纯的数据挖掘不能全面体现用药规律，需对方法及结果进行进一步的优化提炼，使结果能真正用于临床。

研究方法

在张伯礼门诊收集符合稳定性冠心病诊断的初诊患者，诊断标准参考《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》《2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease》《2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STSfocusedupdateoftheguidelineforthediagnosisandmanagementofpatientswithstableischemicheartdisease》和《中医内科学》相关内容、冠心病中医证候要素特征性条目的专家调查及8129例冠心病患者证候学临床调查制定证候要素判断标准。制定CRF量表记录病例资料，建立四诊信息及中药数据库，采用SPSS19.0和SPSSmodeler14.0统计软件对病例资料进行数据分析和数据挖掘。

研究结果

证型、证素分布

证型分布70例患者证型主要分布在气阴两虚血瘀证（18例）、气虚痰瘀证（14例）和气阴两虚，痰瘀互结证（12例）。

证素分布证素是指中医证的基本要素，即辨证所要辨别的本质，是具体的诊断单元。统计70例患者的证素，病性证素主要分布在血瘀（66次）、气虚（55次）、阴虚（48次）、痰浊（31次）。运用网络图对病性要素进行分析可见气虚兼血瘀（53次）、阴虚兼血瘀（46次）、气虚兼阴虚（36次）、血瘀兼痰浊（33次）等兼夹并发症素。

组方用药分析

中药频数统计对处方中单味中药进行统计，可见共用中药115种，使用总频次1143次，使用频数大于10次的中药36味，共使用948次，占总频次的80.75%，其中使用次数前10位的药物有丹参（69次）、郁金（68次）、延胡索（47次）、茯苓（46次）、葛根（46次）、降香（45次）、五灵脂（40次）、麦冬（31次）、杜仲（30次）、女贞子（30次）。

中药功效统计结合中药分类及张伯礼临床用药特点对中药功效进行分析，将益气、滋阴、温阳、养血药归入补虚药。统计分析功效可知，活血化瘀药（30%）、补虚药（26%）、化痰祛浊药（18%）、清热解毒药（11%）、安神定志药（9%）、理气导滞药（4%）、其他（2%）。其中使用前50位中药中活血化瘀类主要包括丹参、郁金、延胡索、降香、五灵脂等；补虚药类包括麦冬、杜仲、女贞子、墨旱莲、白术等；化痰祛浊类包括茵陈、苍术、萆薢、蚕沙、半夏等；清热解毒类包括知母、苦参、黄连、黄芩、生地黄等。

用药关联分析对处方中出现的113种中药（除出现频率达97%的丹参、郁金）进行中药配伍关联分析，规定最小支持度为20%，最小置信度为85%，最大前项数（中药数）为2，得出121条关联结果，部分结果见下表。

关联规则分析部分结果

组方规律分析对出现频数大于10次的36味中药进行聚类分析，展示药物之间的组方规律。36种中药可分为7类：①丹参、郁金、延胡索、葛根、五灵脂、降香。②苍术、茵陈、萆薢、半夏、牛膝。③女贞子、墨旱莲、苦参、麦冬、佛手、龙齿。④党参、茯苓、白术、桑枝、杜仲、生牡蛎。⑤首乌藤、黄精、玉竹、北沙参。⑥当归、三七、川芎、夏枯草。⑦黄连、黄芩、生地黄、知母、天麻。

证型与常用中药关系分析

所有证型中丹参、郁金、葛根、延胡索、降香的使用频率均较高（在各个证型下响应率均＞2.90%）。气阴两虚血瘀型中使用频次较高的中药包括杜仲、女贞子、墨旱莲、五灵脂、麦冬等益气养阴、活血化瘀药；气虚痰瘀型中使用频次较高的中药包括苍术、茵陈、牡蛎、党参、夏枯草、半夏、萆薢等益气化痰药；气阴两虚痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括五灵脂、龙齿、麦冬、黄精、女贞子、墨旱莲、苍术、萆薢、茵陈等益气养阴、活血化瘀、化痰祛浊药；阴虚血瘀型中使用频次较高的中药包括麦冬、龙齿、女贞子、墨旱莲、牡蛎、三七、五灵脂等滋阴、活血药；痰瘀互结型中使用频次较高的中药包括茵陈、苍术、萆薢、五灵脂、牡蛎等活血化瘀、化痰祛浊药；气虚血瘀型中使用频次较高的中药包括党参、茯苓、五灵脂、三七、龙齿、杜仲、夏枯草、当归等益气、活血化瘀药；气阴亏虚型中使用频次较高的中药包括女贞子、墨旱莲、麦冬、党参、牡蛎等益气养阴药。

讨论

本研究运用数据挖掘的方法客观地对张伯礼治疗稳定性冠心病的遣方用药进行了分析，进一步挖掘总结名家的辨治策略及用药经验。

谨守病机要素，活用君药

中医认为稳定性冠心病是一个可涉及寒凝、气滞、血瘀、痰浊等多种病理产物的动态演变过程，最终形成虚实夹杂之证。本虚是发病基础，病本在心，心为君主之官，主身之血脉，以荣养肌体，当其功能减退时则脉道闭塞，血行不畅，甚则瘀滞以生内邪；肾为先天之本，主津液、藏精，调节水液代谢，当其功能减退时津、精匮乏，不容五脏，水液停滞，变生他邪；脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，功能失常则气血运化失常，痰瘀内生。研究结果中病性要素分布以血瘀、气虚、阴虚、痰浊为主，与本病病机基本相符。

在治疗时，对气虚为主的患者常以茯苓与党参相配使用，茯苓健脾和胃、利水渗湿、宁心安神，党参补中益气，两药合用，健脾益气，恢复脾胃的运化功能；白术补脾燥湿，行气利水，与茯苓合用增强脾胃运化水湿功效。三药临床常联用，取四君子汤之意，治以甘温益气健脾，使气血生化有源，滋养心脉，因四君汤中的人参性味温燥，恐其伤阴，故张伯礼在临床上常用性平的党参代替人参，益气而不伤阴。对阴虚为主的患者，常用女贞子配墨旱莲，女贞子滋阴补肝肾，墨旱莲养阴益肾，两药合用取二至丸滋补肝肾之阴之效，肾精充盛，则可荣养心脉治其本，女贞子与墨旱莲也常与苦参合用，加强滋阴清热的作用，使郁热得解。对痰浊内盛的患者常用化痰湿之药，如茵陈与苍术相配使用，茵陈清热利湿，兼能散血中郁热，苍术燥湿健脾，调畅气机，两药合用可清热利湿，化痰祛浊。亦常用苍术配萆薢，苍术燥湿化痰，萆薢淡渗利湿，两药合用分消痰湿，使邪可从小便去，三药合用加强化痰湿之功效。

治标用药固定，通用对药

张伯礼认为稳定性冠心病的“标实”以瘀为基础，心脉瘀阻，气机不畅，则生他邪，气虚、阴虚、痰浊皆可致瘀，特别是近年来瘀血兼挟痰浊比例明显增加。在此基础上，张伯礼发扬张仲景“血不利则为水”的理论，提出“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为痰浊和血瘀均为阴邪，是津血离经不归而成，质稠难消，两者常胶结为患。

瘀血搏结痰浊是本病发病的重要因素，所以张伯礼在临床治疗时通用活血化瘀法，常丹参与郁金配对使用，丹参活血祛瘀、养血安神，有“丹参一味，功同四物”之称；郁金长于理气活血解郁，凉血破瘀止痛，既能活血，又能行气，两药合用活血行气，故能治气血瘀滞之证。降香、五灵脂、延胡索三药互为药对，降香辛香宣透，长于行气；五灵脂性温，具有温通血脉而止痛的效果；延胡索行气活血止痛，以止痛见长，三药合用温通心脉，止痛宽中。

数据挖掘的局限性分析

数据挖掘方法现已成为研究名老中医临床经验的常用工具，但其方法仍然处于初步探索阶段，存在着一定的缺陷和不足。

首先，每种数据挖掘的算法都存在其优势和局限，使用单种方法很难全面分析中药在方中的贡献及作用，如单纯使用频数分析只能体现用药频数，简单关联分析中的支持度和置信度的设置存在一定的主观性，没有衡量的权威标准，大多是根据个人经验来确定。其次，数据挖掘得出的结论有部分与临床应用存在一定的差距，如运用关联规则分析用药规律共得121条结果，但与临床经验及中医理论相符的结果不多，产生了大量的无效数据，不能真正体现名老中医的临证经验，还需后期对计算结果赋予中医理论，对探索结果进行优化、提炼，才能真正运用于临床。（熊可 黄明 吕玲 李霄 李霖 张晗  天津中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）