张伯礼辨治不寐经验

发布时间:2022-03-07   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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中医治疗强调辨证论治。中国工程院院士张伯礼常告诫我们:“治病求本,本于阴阳,一定要辨清寒热虚实。用药处方如同排兵布阵,要君臣佐使明确,讲究主辅秩序,发挥协同效应。”在临床上不寐患者大多有基础疾病,如心脑血管病、高血压、胃病等,病情并不单纯,可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴,气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调;或火、痰、瘀之邪阻挠而阴阳不得交通。笔者有幸师从张伯礼学习,有心留意张伯礼治疗不寐的处方思路和特点,细加揣摩,略陈管见。

用药思路及特点

滋阴降火,阳中求阴,交通阴阳,调心安神《医效秘传·不得眠》记载:“夜以阴为主,阴气盛则目闭而安卧,若阴虚为阳所胜,则终夜烦扰而不眠也。”可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。此型患者临床多以阴虚火旺为主,即阴液亏损,阴无以敛阳而阳气浮越。症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦,少苔或有裂纹,脉弦细或细数。临证张伯礼常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品,配黄连清降心火,知母滋阴清热。对中老年患者,张伯礼也常用二至丸滋补肝肾,酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品,取其阳中求阴、阴中求阳,达到交通阴阳之义。正如张景岳所说:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”不寐在慢性疾病多由阴精亏耗,心肾阴阳不相交,一唯呆补,并不如效,张伯礼在治疗中尤擅用夏枯草配半夏,使其引阴阳相交而助安眠之妙。如《冷庐医话》卷三引《医学密旨》云:“余尝治一人患不睡,心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉,知为阴阳违和,二气不交。以半夏3钱,夏枯草3钱,浓煎服之,即得安睡,再投补心等药而愈。盖半夏得阴而生,夏枯草得至阳而长,是阴阳配合之妙也。”

温脾补肾,疏肝健脾,化源充沛,养血安神张伯礼重视温补脾阳,在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳,如黄元御所说:“木火之生长,全赖脾土之升”“脾土不升,木火失生长之政,一阳沦陷,肾气渐亡,则下寒而病阳虚。人知其木火之衰,而不知脾土之弱。”同时,脾为气血生化之源,通过健脾补气之党参、茯苓、白术等可达到气血双补之功。由于不寐患者多因为睡眠不佳导致情绪烦躁、神情涣散,多伴见烦躁易怒,胁肋胀痛,舌红苔黄或边有涎沫,脉弦,双关尤甚,属肝气郁滞,肝脾不和,张伯礼常以小柴胡汤疏肝健脾为主,伍用夜交藤、柏子仁、合欢花,以疏肝养血、藏魂安神法治疗不寐。夜交藤可养肝肾,安神催眠(《饮片新参》)与柏子仁“味甘而补,辛而能润,其气清香,能透心肾、益脾胃(《本草纲目》)”,共呈补肾健脾,养血安神之功。

潜降肝火,利胆湿热,通腑降浊,除烦安神阳盛阴伤,阴不制阳,阳浮于外而不寐者,多见于血压偏高患者,症状多伴有口干口苦,面色潮红,头胀痛或胀晕,目赤耳鸣,烦躁易怒,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数,此类属肝火上亢型,张伯礼擅用龙胆泻肝汤加减,治以潜降肝火,利胆湿热为主。若头痛明显加川芎、白芷;头胀加夏枯草、槐米;烦热明显选用栀子清心经之热,直折热势,佐以珍珠母、生龙齿等咸凉、涩凉之品以除烦镇静安神;大便秘结者佐加大黄通腑降浊,使其清阳得升,浊阴得降,达到心肾相交而得眠。即使大便不干,也少用生军以通腹气、泄浊热。

辛开苦降,斡旋枢机,调理脾胃,升清降浊《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”中焦脾胃在精液、水液代谢过程中有着主导作用,脾升胃降调和则水液代谢正常,若清阳不升、浊阴不降,邪气客于脏腑,卫气行于阳不能入于阴则致不寐。张伯礼注重调节中焦气机升降,使阴阳各得其所,清阳升、浊阴降,神即安和,乃得卧。张伯礼喜用半夏配黄连,调理中焦气机升降。半夏辛温开结、黄连苦寒泻火,通过运布中焦枢纽,得之脾升其清、胃降其浊,气机得复则卧自安。若脾胃虚弱,推动无力而中阻,症多伴见有脘腹胀满,食欲不振,时有胸闷或气短乏力,大便不爽,偶干偶稀,舌胖有齿痕,苔白腻或厚腻,选用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛湿之药。若湿浊尚轻,脘腹胀满,舌苔微腻等,用藿香、佩兰芳香化浊,醒脾开胃,佐以白豆蔻等诸药,辛香温通,化浊散寒;湿邪较重者,症状多伴头重目眩,纳差,舌苔厚腻,常用蚕沙合萆薢以清化湿邪;若湿邪化热而见苔黄腻,治以茵陈、苍术、薏苡仁清热利湿;若痰热扰心多伴见反酸烧心用左金丸,即黄连能苦降和胃、吴茱萸能散胃气郁结而除痰湿,又以煅瓦楞子制酸。通常临床多见脾虚湿重者,常以党参、白术、茯苓等健脾祛湿药与茵陈、苍术、白蔻仁等利湿化浊药配合使用。脾虚而见头晕伴昏沉,加用葛根。《本草正义》记载葛根“能升发脾胃清阳之气”,同时又可祛湿,善于用在脾虚湿盛者之清阳不升。

注重从痰湿瘀治之,以祛痰化湿,活血化瘀为主不寐日久易有血瘀,多与痰湿互结,临床上多见舌暗苔厚腻,脉弦涩或滑数等。张伯礼认为“痰、瘀皆为阴邪,可同源互生”,发扬张仲景“血不利则为水”之旨,提出“水不行亦可为瘀”,认为水湿停聚可导致气机受阻、血脉不行,渐成瘀滞,并总结提出“痰瘀互生,胶结为患,病重之源,锲而治之”之说。张伯礼见舌苔腻或黄腻,舌质暗或暗红瘀血之征,或患者伴有心脑血管疾病,在茵陈蒿、苍术、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰湿的基础上,配合丹参、郁金,其二药均有活血化瘀之功效。丹参在《滇南本草》里记载为治“惊悸不寐”之药,即“补心定志,安神宁心”。《本草汇言》言郁金既能“清气化痰”,又能“散瘀血”,为痰瘀互结之要药。

典型医案

医案一

患者女性,65岁。2018年9月3日初诊,诉不寐,易醒30年余。现病史:患者30年前产后出现低血压(平素血压80/50mmHg)随后出现寐欠安,入睡困难,易醒,伴有头痛,时有呕恶,汗出,未经系统治疗。自服舒乐安定后症状不著,现为进一步诊疗,今日于张伯礼门诊就诊。现夜间入睡困难,易醒,只能睡3~4个小时,时伴头沉重,恶心呕吐,倦怠纳差,四肢不温,自汗而黏,尤以血压偏低时诸症明显,舌淡暗苔腻,脉沉弦。方药:茵陈蒿20g,苍术15g,白蔻仁15g,半夏15g,黄连15g,葛根15g,天麻20g,丹参30g,郁金15g,女贞子15g,旱莲草15g,浮小麦30g,杜仲15g,桑寄生20g,夜交藤30g,合欢花15g,柏子仁30g,珍珠母30g。10剂,每剂3煎,两日1剂,分4次温服。

10月25日二诊:患者自诉寐转佳,易入眠,近一周能易入眠四晚,可睡5~6h,近期未出现头痛,呕吐,现已停服舒乐安定,四肢不温减轻,纳欠佳,二便调。舌淡暗苔白微腻,脉弦。平素血压110/70mmHg,现在血压121/63mmHg。方药:守上方加焦山楂15g,青蒿15g。续服10剂巩固疗效。

按患者老年女性,30年前产后出现低血压、不寐,结合患者目前的临证症状及舌脉,辨为痰湿困脾,兼有阴虚瘀血型,属于虚实夹杂型。产后多气血亏虚,患者未经调理而脾虚生湿,凝为痰湿困阻中焦,导致清阳不升而血压低、头痛,浊阴不降而见恶心呕吐。方中茵陈清热利湿;苍术、白蔻仁燥湿化痰以恢复中焦气机升降。因脾虚无力推动血液而成瘀,则见舌淡暗,脉弦涩。丹参、郁金活血化瘀,畅导气血之运行;而天麻为头痛之要药,李杲认为天麻可治肝虚不足之风热头痛。日久脾阳受损及肾,故见四肢不温、乏力,即用葛根可以升发脾之阳气、得以祛湿。阴分亏虚以二至丸滋补肝肾,佐以杜仲、桑寄生取其阳中求阴、阴中求阳;方中半夏配夏枯草得以阴阳相交,沟通心肾。心气不足不能敛津而见冷汗淋漓,重用浮小麦以养心阴止虚汗。方用夜交藤、柏子仁、合欢花疏肝养血、养心安神;珍珠母滋肝阴,清肝火以滋阴降浮火而卧安。

医案二

患者男性,47岁。2019年4月28日初诊,诉不寐伴焦虑7年。现病史:患者7年前因用毒品(已戒)后出现寐欠安,胡思乱想,可彻夜不眠,伴有恐慌感,易焦虑,曾接受过中药治疗,但未见明显好转,现为进一步中医治疗,于张伯礼门诊就诊。现下半身反复出冷虚汗,尤以夜间明显,盗汗,可彻夜不眠,阳痿(早泄),易焦虑,伴有恐慌感,纳欠佳,因胃胀而不思饮食,小便调,大便二日一行,质干。舌暗红、偏瘦,苔略黄微腻,脉左弦大,双关弦滑,右关尤甚,尺沉弦细。既往患过慢性非萎缩性胃炎(2018年),右下肺小类结节灶,右肺少许慢性炎症,腰椎间盘脱出;有吸烟史(每日抽20支烟),饮酒(3~5天会饮6~7瓶啤酒)。方药:党参15g,麦门冬15g,茯苓15g,苍术15g,半夏15g,黄连15g,薏苡仁20g,丹参20g,郁金15g,杜仲15g,柏子仁30g,夜交藤30g,合欢花15g,女贞子20g,旱莲草20g,浮小麦30g,珍珠母30g。10剂,每剂3煎,两日1剂,分4次温服。

6月6日二诊:患者自诉寐转佳,可睡3~4小时,但多梦,难入眠,现有头晕,乏力,上半身麻木,仍有轻微盗汗,恐慌感,夜间下半身汗出多,纳差,胃胀,偶呃逆,大便不成形,日1行,小便调。舌红偏瘦,苔中黄腻,脉弦。方药:守上方加桑枝30g,土鳖虫12g,桑寄生20g,老鹳草30g,鸡血藤15g。续服10剂,随后观察。

按患者中年男性,7年前因吸毒,毒品易损伤脾胃功能、扰乱神志而导致不寐伴焦虑,结合患者目前的临证症状及舌脉,辨证为中焦气虚,湿邪困脾,兼阴阳不相交型。患者由于吸毒损伤中焦脾胃,则湿邪困脾出现纳差、胃胀等消化系统症状,方中用党参、茯苓、苍术、薏苡仁健脾益气祛湿;半夏、黄连斡旋中焦,推动中焦之气。中焦枢纽不能运转则所生湿、瘀之邪,导致机体阴阳不相交,除了不得卧,也出现早泄、盗汗等精液外泄之证,即心阳不能交通于肾,肾阳虚而无以敛阴。丹参、郁金以活血祛瘀;女贞子、旱莲草、杜仲、麦门冬滋阴降火,此为阳中求阴,交通阴阳之法;柏子仁、夜交藤、合欢花、珍珠母疏肝养血、除烦安神以缓解患者焦虑、烦躁之症;重用浮小麦以养心阴止虚汗。由于二诊患者出现上半身麻木,佐加桑枝引药入上半身、又予鸡血藤、老鹳草、土鳖虫活血、破瘀通经络。(蔡慧姿 天津中医药大学  江丰 天津中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。) 

图说天下

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