张伯礼辨治不寐经验

中医治疗强调辨证论治。中国工程院院士张伯礼常告诫我们：“治病求本，本于阴阳，一定要辨清寒热虚实。用药处方如同排兵布阵，要君臣佐使明确，讲究主辅秩序，发挥协同效应。”在临床上不寐患者大多有基础疾病，如心脑血管病、高血压、胃病等，病情并不单纯，可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴，气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调；或火、痰、瘀之邪阻挠而阴阳不得交通。笔者有幸师从张伯礼学习，有心留意张伯礼治疗不寐的处方思路和特点，细加揣摩，略陈管见。

用药思路及特点

滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳，调心安神《医效秘传·不得眠》记载：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。此型患者临床多以阴虚火旺为主，即阴液亏损，阴无以敛阳而阳气浮越。症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦，少苔或有裂纹，脉弦细或细数。临证张伯礼常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品，配黄连清降心火，知母滋阴清热。对中老年患者，张伯礼也常用二至丸滋补肝肾，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品，取其阳中求阴、阴中求阳，达到交通阴阳之义。正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”不寐在慢性疾病多由阴精亏耗，心肾阴阳不相交，一唯呆补，并不如效，张伯礼在治疗中尤擅用夏枯草配半夏，使其引阴阳相交而助安眠之妙。如《冷庐医话》卷三引《医学密旨》云：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏3钱，夏枯草3钱，浓煎服之，即得安睡，再投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”

温脾补肾，疏肝健脾，化源充沛，养血安神张伯礼重视温补脾阳，在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳，如黄元御所说：“木火之生长，全赖脾土之升”“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱。”同时，脾为气血生化之源，通过健脾补气之党参、茯苓、白术等可达到气血双补之功。由于不寐患者多因为睡眠不佳导致情绪烦躁、神情涣散，多伴见烦躁易怒，胁肋胀痛，舌红苔黄或边有涎沫，脉弦，双关尤甚，属肝气郁滞，肝脾不和，张伯礼常以小柴胡汤疏肝健脾为主，伍用夜交藤、柏子仁、合欢花，以疏肝养血、藏魂安神法治疗不寐。夜交藤可养肝肾，安神催眠（《饮片新参》）与柏子仁“味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾、益脾胃（《本草纲目》）”，共呈补肾健脾，养血安神之功。

潜降肝火，利胆湿热，通腑降浊，除烦安神阳盛阴伤，阴不制阳，阳浮于外而不寐者，多见于血压偏高患者，症状多伴有口干口苦，面色潮红，头胀痛或胀晕，目赤耳鸣，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，此类属肝火上亢型，张伯礼擅用龙胆泻肝汤加减，治以潜降肝火，利胆湿热为主。若头痛明显加川芎、白芷；头胀加夏枯草、槐米；烦热明显选用栀子清心经之热，直折热势，佐以珍珠母、生龙齿等咸凉、涩凉之品以除烦镇静安神；大便秘结者佐加大黄通腑降浊，使其清阳得升，浊阴得降，达到心肾相交而得眠。即使大便不干，也少用生军以通腹气、泄浊热。

辛开苦降，斡旋枢机，调理脾胃，升清降浊《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中焦脾胃在精液、水液代谢过程中有着主导作用，脾升胃降调和则水液代谢正常，若清阳不升、浊阴不降，邪气客于脏腑，卫气行于阳不能入于阴则致不寐。张伯礼注重调节中焦气机升降，使阴阳各得其所，清阳升、浊阴降，神即安和，乃得卧。张伯礼喜用半夏配黄连，调理中焦气机升降。半夏辛温开结、黄连苦寒泻火，通过运布中焦枢纽，得之脾升其清、胃降其浊，气机得复则卧自安。若脾胃虚弱，推动无力而中阻，症多伴见有脘腹胀满，食欲不振，时有胸闷或气短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齿痕，苔白腻或厚腻，选用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛湿之药。若湿浊尚轻，脘腹胀满，舌苔微腻等，用藿香、佩兰芳香化浊，醒脾开胃，佐以白豆蔻等诸药，辛香温通，化浊散寒；湿邪较重者，症状多伴头重目眩，纳差，舌苔厚腻，常用蚕沙合萆薢以清化湿邪；若湿邪化热而见苔黄腻，治以茵陈、苍术、薏苡仁清热利湿；若痰热扰心多伴见反酸烧心用左金丸，即黄连能苦降和胃、吴茱萸能散胃气郁结而除痰湿，又以煅瓦楞子制酸。通常临床多见脾虚湿重者，常以党参、白术、茯苓等健脾祛湿药与茵陈、苍术、白蔻仁等利湿化浊药配合使用。脾虚而见头晕伴昏沉，加用葛根。《本草正义》记载葛根“能升发脾胃清阳之气”，同时又可祛湿，善于用在脾虚湿盛者之清阳不升。

注重从痰湿瘀治之，以祛痰化湿，活血化瘀为主不寐日久易有血瘀，多与痰湿互结，临床上多见舌暗苔厚腻，脉弦涩或滑数等。张伯礼认为“痰、瘀皆为阴邪，可同源互生”，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”，认为水湿停聚可导致气机受阻、血脉不行，渐成瘀滞，并总结提出“痰瘀互生，胶结为患，病重之源，锲而治之”之说。张伯礼见舌苔腻或黄腻，舌质暗或暗红瘀血之征，或患者伴有心脑血管疾病，在茵陈蒿、苍术、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰湿的基础上，配合丹参、郁金，其二药均有活血化瘀之功效。丹参在《滇南本草》里记载为治“惊悸不寐”之药，即“补心定志，安神宁心”。《本草汇言》言郁金既能“清气化痰”，又能“散瘀血”，为痰瘀互结之要药。

典型医案

医案一

患者女性，65岁。2018年9月3日初诊，诉不寐，易醒30年余。现病史：患者30年前产后出现低血压（平素血压80/50mmHg）随后出现寐欠安，入睡困难，易醒，伴有头痛，时有呕恶，汗出，未经系统治疗。自服舒乐安定后症状不著，现为进一步诊疗，今日于张伯礼门诊就诊。现夜间入睡困难，易醒，只能睡3~4个小时，时伴头沉重，恶心呕吐，倦怠纳差，四肢不温，自汗而黏，尤以血压偏低时诸症明显，舌淡暗苔腻，脉沉弦。方药：茵陈蒿20g，苍术15g，白蔻仁15g，半夏15g，黄连15g，葛根15g，天麻20g，丹参30g，郁金15g，女贞子15g，旱莲草15g，浮小麦30g，杜仲15g，桑寄生20g，夜交藤30g，合欢花15g，柏子仁30g，珍珠母30g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。

10月25日二诊：患者自诉寐转佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5~6ｈ，近期未出现头痛，呕吐，现已停服舒乐安定，四肢不温减轻，纳欠佳，二便调。舌淡暗苔白微腻，脉弦。平素血压110/70mmHg，现在血压121/63mmHg。方药：守上方加焦山楂15g，青蒿15g。续服10剂巩固疗效。

按患者老年女性，30年前产后出现低血压、不寐，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨为痰湿困脾，兼有阴虚瘀血型，属于虚实夹杂型。产后多气血亏虚，患者未经调理而脾虚生湿，凝为痰湿困阻中焦，导致清阳不升而血压低、头痛，浊阴不降而见恶心呕吐。方中茵陈清热利湿；苍术、白蔻仁燥湿化痰以恢复中焦气机升降。因脾虚无力推动血液而成瘀，则见舌淡暗，脉弦涩。丹参、郁金活血化瘀，畅导气血之运行；而天麻为头痛之要药，李杲认为天麻可治肝虚不足之风热头痛。日久脾阳受损及肾，故见四肢不温、乏力，即用葛根可以升发脾之阳气、得以祛湿。阴分亏虚以二至丸滋补肝肾，佐以杜仲、桑寄生取其阳中求阴、阴中求阳；方中半夏配夏枯草得以阴阳相交，沟通心肾。心气不足不能敛津而见冷汗淋漓，重用浮小麦以养心阴止虚汗。方用夜交藤、柏子仁、合欢花疏肝养血、养心安神；珍珠母滋肝阴，清肝火以滋阴降浮火而卧安。

医案二

患者男性，47岁。2019年4月28日初诊，诉不寐伴焦虑7年。现病史：患者7年前因用毒品（已戒）后出现寐欠安，胡思乱想，可彻夜不眠，伴有恐慌感，易焦虑，曾接受过中药治疗，但未见明显好转，现为进一步中医治疗，于张伯礼门诊就诊。现下半身反复出冷虚汗，尤以夜间明显，盗汗，可彻夜不眠，阳痿（早泄），易焦虑，伴有恐慌感，纳欠佳，因胃胀而不思饮食，小便调，大便二日一行，质干。舌暗红、偏瘦，苔略黄微腻，脉左弦大，双关弦滑，右关尤甚，尺沉弦细。既往患过慢性非萎缩性胃炎（2018年），右下肺小类结节灶，右肺少许慢性炎症，腰椎间盘脱出；有吸烟史（每日抽20支烟），饮酒（3~5天会饮6~7瓶啤酒）。方药：党参15g，麦门冬15g，茯苓15g，苍术15g，半夏15g，黄连15g，薏苡仁20g，丹参20g，郁金15g，杜仲15g，柏子仁30g，夜交藤30g，合欢花15g，女贞子20g，旱莲草20g，浮小麦30g，珍珠母30g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。

6月6日二诊：患者自诉寐转佳，可睡3~4小时，但多梦，难入眠，现有头晕，乏力，上半身麻木，仍有轻微盗汗，恐慌感，夜间下半身汗出多，纳差，胃胀，偶呃逆，大便不成形，日1行，小便调。舌红偏瘦，苔中黄腻，脉弦。方药：守上方加桑枝30g，土鳖虫12g，桑寄生20g，老鹳草30g，鸡血藤15g。续服10剂，随后观察。

按患者中年男性，7年前因吸毒，毒品易损伤脾胃功能、扰乱神志而导致不寐伴焦虑，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨证为中焦气虚，湿邪困脾，兼阴阳不相交型。患者由于吸毒损伤中焦脾胃，则湿邪困脾出现纳差、胃胀等消化系统症状，方中用党参、茯苓、苍术、薏苡仁健脾益气祛湿；半夏、黄连斡旋中焦，推动中焦之气。中焦枢纽不能运转则所生湿、瘀之邪，导致机体阴阳不相交，除了不得卧，也出现早泄、盗汗等精液外泄之证，即心阳不能交通于肾，肾阳虚而无以敛阴。丹参、郁金以活血祛瘀；女贞子、旱莲草、杜仲、麦门冬滋阴降火，此为阳中求阴，交通阴阳之法；柏子仁、夜交藤、合欢花、珍珠母疏肝养血、除烦安神以缓解患者焦虑、烦躁之症；重用浮小麦以养心阴止虚汗。由于二诊患者出现上半身麻木，佐加桑枝引药入上半身、又予鸡血藤、老鹳草、土鳖虫活血、破瘀通经络。（蔡慧姿 天津中医药大学  江丰 天津中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）