邹燕勤诊治慢性肾炎经验

慢性肾小球肾炎（以下简称“慢性肾炎”）包括各种原发性及继发性肾小球疾病，临床以水肿、蛋白尿、血尿及高血压为主要表现，可缓慢进展，最终可发展成终末期肾病。本病属于中医学“慢肾风”“水肿”“虚劳”“腰痛”及“尿血”等范畴，是一种以肺、脾、肾三脏功能受损，并伴有湿、热、痰、瘀本虚标实的慢性疾病，病机复杂，迁延绵长。国医大师邹燕勤继承并发扬了邹氏肾科，强调治病必求于本，在慢性肾炎的诊治中积累了丰富的经验。

辨治经验

慢性肾炎兼有肺经症状者，从肺、肾论治

临床上慢性肾炎合并呼吸道感染的患者不在少数，如IgA肾病患者经常容易伴发扁桃体炎。《素问·太阳阳明论》曰“故伤于风者，上先受之”，《内经·阴阳应象大论》云“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生也”。意指外邪侵入人体之后，如果不及时治疗，病邪就会步步深入。邹燕勤认为，针对慢性肾炎伴有肺经症状者，有正气不足的一面，也有表邪的一面，徒补肾则有“闭门留寇”之嫌，仅清热解表，则正气愈虚，故应根据表邪的轻重而“量体裁衣”。在正气未虚、表证尚轻清时，补肾佐以辛凉解表。据《内经》“风淫于内，治以辛凉”之法，常用辛凉平剂，如玄参、牛蒡子、沙参、僵蚕等，取“治上焦如羽，非轻不举”之意。总之，在扶正之中不忘祛邪，祛邪之时不忘扶正，标本兼顾，处处顾护肾气，即所谓“高者抑之，低者举之”。

邹燕勤根据《内经·水热穴论》“肾者至阴也，至阴者盛水也”之理论，认为肾病应忌用苦寒之品，以免伤害肾气。经云“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾炎的发生，多有肾虚在先，而后感邪发病，忌见热即妄投苦寒。但仅知祛邪而不顾正气的治法也势难获效，获效亦多短暂而难长久。必须遵循治病求本的精神，分清标本、缓急、虚实而治之，不可“头痛医头，脚痛医脚”。邹燕勤重视肾气，但又不拘泥于肾，这正是邹氏肾科的独到之处。

慢性肾炎伴有胃病者，从中、下焦论治

慢性肾炎患者需要长期服用激素等免疫抑制剂，此举对脾胃有较大伤害，乃至最后导致胃病，或患者素体脾胃虚弱，后又患上慢性肾炎，临床上则会出现脘腹胀满、嗳气泛酸、大便不实以及口腻口苦等症状。邹燕勤常采用健脾益气、运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法，使其脾胃健运、运化有权、升降有常。

脾气虚弱者，常以补中益气汤、参苓白术散、香砂六君子汤加减。脾虚湿困者，配以胃苓汤加味，其中胃气上逆者，以旋覆代赭汤加减；偏于胃寒者，加干姜、吴茱萸、肉桂；偏于胃热者，加黄连、黄芩；偏于湿者，加苍术、白术；寒热错杂者，清温并用、苦辛通降。脾肾两虚者，健脾与补肾同调，常用党参、黄芪、白术、云茯苓、薏苡仁、山药、枸杞、川断、桑寄生、巴戟天等，时时体现着因人而异的辨证论治思想。

慢性肾炎伴有水肿者，从肺、脾、肝、肾论治

邹燕勤认为，肺、脾、肝、肾四脏的生理功能对水肿的调摄至关重要。肺主一身之气，开窍于鼻，外合皮毛，为水之上源，可通调水道，下输膀胱。宣肺解表可使肺气得展，毛窍得开，三焦通利，水液自然得以下输膀胱而出。脾为后天之本，气血生化之源，功在运化水谷及精微物质。健脾常用运脾化湿、和胃降逆、健脾补肾等法，意在厚脾土而制水。《素问·水热穴论》曰“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”慢性肾炎日久则耗伤肾气，加之外邪影响其开阖功能，封藏失司，久之三焦均有受累，严重者如肾病综合征，则会出现低蛋白血症及水肿等症状。

针对慢性肾炎水肿长期不退，前医多从脾肾论治。《内经·调经论》云“病在脉，调之血”，邹燕勤认为，水肿日久，经肺、脾、肾三脏调治无效，且腹大经久未消者，多肝有瘀血，治当以化瘀通络，如常染色体显性遗传性多囊肾、慢性肾炎合并肝硬化的患者应以化瘀通络之法治之。

总之，邹燕勤秉承肾病学宗师邹云翔之学术思想，根据明代医家张景岳关于水肿“乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”的论述，临床上多从上、中、下三焦着手，开肺气、调中州、补肾气，使其脏腑功能各司其职，则水湿自化。

医案举隅

陆某，男，74岁，2018年12月6日初诊。主诉：蛋白尿1年余。患者发现蛋白尿已1年余，今年9月蛋白尿加重，9月16日查24小时尿蛋白定量4.41g，9月21日肾穿刺结果提示为膜性肾病（I-II期），予雷公藤多甙片20mg（每日3次），11月1日起加用他克莫司1mg（每日2次）、泼尼松片30mg（每日1次）、五脂胶囊1粒（每日3次），联合护胃、补钙、降压等综合治疗，11月16日查24小时尿蛋白定量7g，11月26日查24小时尿蛋白定量5.5g。刻下：失眠，入睡困难，乏力，双下肢不肿，夜尿2~3次。舌质红，苔薄黄，脉细弦。处方：生黄芪40g，炒白术10g，茯苓30g，制僵蚕20g，牛蒡子15g，蝉衣6g，黄蜀葵花30g，石苇30g，猫爪草10g，全蝎3g，地龙10g，水蛭3g，枸杞子20g，石斛20g，黑大豆衣30g，生甘草5g，川断15g，桑寄生15g，太子参20g，合欢皮30g，合欢花10g，龙齿15g，首乌藤15g，莲子心3g，炒欠实20g，红枣10g，当归15g。28剂，水煎服。

二诊：11月24日、12月26日查24小时尿蛋白定量：3.91g、3.46g。12月23日查血白蛋白30g/L，血肌酐75umol/L。刻下：乏力较前明显好转，双下肢无水肿，纳可，眠可，夜尿3~4次，泡沫尿，大便成形、一日1~2次，苔黄，脉细。根据上方随证加减。

2019年1月16日、2月21日、3月20日、4月20日、7月17日、11月20日24小时尿蛋白定量分别为4.11g、2.69g、2.48g、1.83g、0.61g、1.04g，11月20日PLA2R（M型磷脂酶A2受体）16.35Ru/ml，肝肾功能：白蛋白41.7g/L。12月18日停用他克莫司。

按本案患者肾穿刺确诊为膜性肾病，是难治性肾病综合征中常见的病理类型，其在服用激素等免疫抑制剂后出现另外一组症候群。邹燕勤认为，人体内部各脏腑之间保持着动态的平衡，彼此相互依存、相互制约。《素问·六微旨大论》云：“故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”患者在使用大量激素之后，人体的升降出入功能出现紊乱，出现肝火、心火的偏旺，表现为失眠、入睡困难、乏力及舌红等症状。前人对于火的治疗，有“实火宜苦寒直折，虚火应壮水之主”的论述，本案患者年七旬，病程绵延，不考虑实火，故在辨治方中加入枸杞、石斛以养阴生津，黑大豆衣、首乌藤养肝血以清热，合欢花、合欢皮、莲子心解郁宁心，蝉衣、牛蒡子、僵蚕辛凉清肺以制肝，掣其手足，诸火得平，升降有常，心肾相交则寐安。在治肾之中，又不泥于肾，清火之中，生克相参，展现的是孟河医派调和五脏、平衡阴阳的“中和”王道之法。

“伤寒圣手”许叔微曾言“补脾不如补肾”，李东垣也云“补肾不如补脾”。历代医家在各自的临证中不断进行总结归纳，提出了不同的观点。而我们在实际应用的过程中，既要吸取前贤的独到之处，也要有“尽信书不如无书”的求真精神。邹燕勤认为，诊治慢性肾炎，从肾论治必不可少，但也不可去繁就简，一概补肾，或一律脾肾双补，所谓“祛邪即是扶正”，临证应当依据辨证来决定是从虚治、从实治，还是攻补兼施，避免“刻舟求剑”。（吴力强  江苏省太仓市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）