李佃贵结合胃镜辨治慢性胃炎

国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵从事中医临床、教学、科研工作50余年，在脾胃病领域颇有建树。本文介绍其辨治慢性胃炎经验。

因机证治

慢性胃炎为消化系统常见病、多发病，是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变的一种疾病，常无特异性临床表现，或仅表现为腹部疼痛、饱胀、烧心、反酸、嗳气、食欲不振等，病情日久可伴有焦虑、抑郁等症状。西医多采用促胃肠蠕动药物和抑酸药物治疗，如雷贝拉唑钠肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利片等，其具有抑制胃酸分泌、拮抗幽门螺杆菌等作用，能改善患者的胃肠道症状，但停药后复发可能性大，若长期给药治疗，随着药物毒性累积，易引发头痛、腹泻、恶心、呕吐及便秘等不良反应，影响患者用药依从性，难以达到预期效果。慢性浅表性胃炎若无法得到及时、积极的治疗，随着病情的进展会发展至萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、异型增生甚至胃癌。近年来研究显示，中医药治疗在改善临床症状、控制及逆转胃黏膜萎缩、减少疾病复发等方面有确切疗效。

慢性胃炎属于中医学“胃痛”“痞满”范畴，病因病机多与饮食伤胃、脾胃虚弱、外感六淫和情志不遂等有关，常见证型为肝胃不和、脾胃虚寒、脾胃气虚、胃阴不足和脾胃湿热。李佃贵总结其50余年临床经验，认为慢性胃炎的产生多与情志不遂、饮食不节（或不洁）有关，脾胃功能受损则运化无力、水湿停聚，湿聚生痰化瘀，痰瘀互结化热，痰、湿、瘀、热相互博结凝滞化生浊毒，浊毒内蕴中焦则出现胃痛、胃胀等不适症状。浊毒既为致病因素，又为病理产物，浊毒黏滞难除，因此导致慢性胃炎反复发作，缠绵难愈，逐渐向萎缩性胃炎发展，甚至发生癌变。

李佃贵治疗慢性胃炎注重宏观与微观相结合，将宏观辨证与微观辨证相融合，能更准确地把握“证”的本质。现总结其结合胃镜辨证用药经验如下，以飨同道。

胃镜下见胃黏膜充血水肿、糜烂者，加蒲公英、黄连、黄芩等清热燥湿；胃黏膜充血水肿、有瘀血者，加川芎、三七粉等活血通络；胃黏膜红白相间，以白色为主，充血水肿、糜烂，黏液黏稠浑浊者，加白花蛇舌草、地榆、白及等解毒敛疮；胃黏膜以白色为主，黏膜糜烂、粗糙，有隆起结节者，加蜈蚣、全蝎、浙贝母等解毒散结；胃黏膜呈灰白或褐色，黏膜下血管纹暗红，黏膜粗糙，局部充血肿胀者，加莪术、三棱等行气活血；胃黏膜呈苍白或灰白色、变薄，或有黏膜水肿，黏膜下血管清晰可见，黏液稀薄而多，胃蠕动减弱者，加白术、陈皮等健脾理气；胃黏膜灰白、变薄，分泌物减少，固有腺体减少者，加当归、丹参、川芎、红花等活血通络；胃黏膜苍白、粗糙、呈龟裂样改变者，加沙参、麦冬、桑叶等濡养胃阴之品；伴胃酸缺乏者，加乌梅、木瓜、甘草、白芍等酸甘化阴；胃黏膜红白相间，以白色为主，胆汁反流，黏液浑浊者，加蒲公英、败酱草、茵陈、佩兰等清解郁热；轻度肠上皮化生、异型增生者，加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、白英、冬凌草等清热解毒；中度肠上皮化生、异型增生者，加茵陈、苦参、黄柏、莪术、三棱等解毒抗癌；重度肠上皮化生、异型增生或疑为癌变者，加全蝎、蜈蚣、土元、壁虎等虫类药以毒攻毒；幽门螺杆菌阳性者，加苦参、蒲公英、白花蛇舌草等抑菌消炎。

典型医案

案一

付某某，女，58岁，2021年12月20日初诊。主诉：烧心、反酸5年余，加重1周。现病史：患者5年前因工作紧张劳累、饮食不节后出现烧心、反酸，于当地医院就诊，给予奥美拉唑肠溶片、阿莫西林胶囊等药物服用，经治疗后症状好转。后症状时轻时重，间断服用药物治疗。1周前因饮食不慎后症状加重，遂来诊。刻下：烧心、反酸，嗳气，胃脘胀痛，口干、口苦，纳可，寐差，小便调，大便一日1行，质黏腻，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。

2021年12月10日电子胃镜提示胃息肉、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎（胃窦黏膜充血水肿，可见点片状糜烂及小的出血点）。

诊断：西医诊断为胃息肉、反流性食管炎、慢性浅表性胃炎，中医诊断为吞酸（肝胃郁热，浊毒内蕴证）。

治法：化浊解毒，清肝泄热。

处方：茵陈12g，黄连9g，黄芩12g，蒲公英12g，白花蛇舌草12g，瓦楞子15g，浙贝母15g，海螵蛸15g，厚朴15g，麸炒枳实15g，三七粉6g（冲服），当归12g，川芎9g，白术12g，白芍15g，酸枣仁20g，首乌藤15g。14剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

12月25日二诊：患者烧心、反酸症状明显减轻，仍有嗳气，口干、口苦减轻，口黏腻，胃胀好转，仍有胃脘隐痛，大便一日1行，质可，纳可，寐差好转，舌红，苔黄腻，脉弦细滑。守上方去三七粉，将白芍改为20g，加百合15g。14剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

2022年1月9日三诊：患者无烧心、反酸症状，无胃胀、胃痛，偶有嗳气，无明显口干、口苦，大便一日2行，质可，纳可，寐可，舌红，舌薄黄，脉弦细。守二诊方加香附12g、苏梗12g。14剂，日1剂，煎服法同前，继续巩固治疗。

按患者为老年女性，因工作紧张劳累以致肝气不舒、气机不畅、肝经郁热，肝木克脾土，脾胃损伤，脾胃运化无力，水湿停聚成痰，日久化瘀化热，乃生浊毒，浊毒内蕴于胃，故见烧心、反酸；中焦气机阻滞、气机不畅故见嗳气；不通则痛，故可见胃脘胀痛；肝胃郁热，故见口干口苦；浊毒黏滞，故见大便黏腻；舌红、苔黄厚腻、脉弦滑亦为浊毒内蕴之象，故中医辨证为肝胃郁热、浊毒内蕴证。李佃贵结合患者胃镜表现，即胃窦黏膜充血水肿伴有糜烂及出血，一诊时选用蒲公英、茵陈、黄连、黄芩以清热解毒燥湿，白花蛇舌草以清热利湿消肿，川芎、三七粉以活血通络，瓦楞子、浙贝母、海螵蛸以清胃制酸，厚朴、枳实以行气化痰除满，当归、白术、白芍养肝活血以防苦寒伤胃，酸枣仁、首乌藤以安神宁心。二诊时患者偶有嗳气及胃脘隐痛，寐差较前好转，故去活血行血之三七粉，加大白芍用量，加百合以滋阴宁心安神。三诊时患者诸症皆减，故守二诊方加香附、苏梗等调畅气机之品。诸药合用以化浊解毒、清泻肝胃郁热。浊毒清，郁热解，故患者症状痊愈。

案二

徐某，女，60岁，2021年3月9日初诊。主诉：间断性胃脘胀痛3年，加重1周。现病史：患者于3年前无明显诱因出现胃脘部胀痛，于当地医院就诊，予口服药物治疗，具体用药不详，服药后症状好转。后胃脘胀痛反复发作，患者自行间断口服药物治疗。1周前胃脘胀痛加重，遂来诊。刻下：胃脘胀痛，嗳气，恶心欲吐，口苦、口黏，纳可，寐差，大便一日1行，质可，舌红，苔黄腻，脉弦细滑。2021年3月4日电子胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理结果提示胃窦黏膜红白相间，以白色为主，黏膜变薄，可见腺体轻度肠上皮化生。

诊断：西医诊断为慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生，中医诊断为胃脘痛（肝胃不和，浊毒蕴胃证）。

治法：化浊解毒，理气和胃。

处方：百合12g，乌药12g，当归9g，丹参12g，川芎9g，白芍30g，白术6g，半枝莲15g，半边莲15g，白英9g，藿香12g，佩兰12g，竹茹9g，广木香9g，厚朴12g，枳实12g，莲子心9g。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

3月15日二诊：患者胃脘胀痛减轻，嗳气减少，无恶心欲吐，口苦、口黏好转，纳可，寐好转，大便一日1行，质可，舌红，苔薄黄腻，脉弦细滑。守上方去竹茹、广木香，加苏梗12g。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

3月22日三诊：患者胃脘胀痛消失，无嗳气，无恶心欲吐，口苦、口黏好转，纳可，寐可，大便一日1行，质可，舌红，苔薄黄，脉弦细。守二诊方去莲子心。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

按根据患者临床症状及舌脉表现，李佃贵辨证为肝胃不和、浊毒内蕴证，患者电子胃镜检查结果提示慢性萎缩性胃炎，病理提示胃黏膜变薄、轻度肠上皮化生，结合胃镜及病理结果，一诊时李佃贵用百合、乌药、白芍、白术理气柔肝和胃，当归、丹参、川芎活血通络，半边莲、半枝莲、白英清热解毒，藿香、佩兰芳香化浊，广木香、厚朴、枳实调理气机，竹茹降逆止呕，莲子心清心安神。二诊时患者胃脘胀痛减轻，嗳气减少，口苦、口黏好转，故将理畅气机之竹茹、广木香调整为苏梗以理气宽中。三诊时患者夜寐明显好转，故守二诊方去莲子心，继续巩固治疗。诸药合用起化浊解毒、理气和胃之效。（姜冲 王绍坡 李佃贵国医大师工作室  杨柳 胡贺 河北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）