李佃贵从浊毒论治2型糖尿病

国医大师李佃贵从医50余年，独创了浊毒理论，其主要应用于消化系统疾病，但随着研究的不断深入，临床应用逐渐延伸至脑病、内分泌、呼吸、风湿免疫等各系统疾病。现将李佃贵运用浊毒理论治疗2型糖尿病的经验思路总结如下。

浊毒与2型糖尿病

2型糖尿病属于中医“消渴病”范畴，是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的一种病证。其病名首见于《素问·奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”其基本病机在于阴精亏损，燥热偏盛，可有痰浊、瘀血等兼夹证。但随着现代人生活方式的改变，目前2型糖尿病患者呈年轻化趋势，多起病隐匿，“三多一少”症状不典型，体型偏胖者居多，即使存在体重下降，在就诊时BMI指数亦多为超重或肥胖，多存在口干、口苦、口黏、头昏蒙沉重、倦怠乏力、汗出黏腻等症状，常伴有小便浑浊、大便黏滞，舌质暗红苔腻，脉滑或弦。此类患者以水饮、痰湿、瘀血为主要致病因素，各致病因素聚积体内而致浊毒生成。

浊毒，指一切对人体有害的不洁物质。现代人浊毒的病因以不当的生活方式及环境之毒为主，如嗜食肥甘厚腻，恣饮酒浆，久坐少动，焦虑抑郁等致使水谷精微不化，气机郁滞，瘀血阻络，而蕴生浊邪再加雾霾污染等环境之毒，使浊邪日盛，久则郁积化热酿毒。浊毒之邪，性热、质浊，故易阻滞气机、耗伤气血，且致病广泛，内至脏腑、经络，外达四肢肌腠，对脏腑经络、气血阴阳均能造成严重损害。李佃贵提出，浊毒既是一种致病因素，又是一种代谢产物，浊毒内生是导致糖尿病病情加重的关键环节，浊毒日久损伤络脉是糖尿病微血管并发症的共同病机。

从浊毒理论认识2型糖尿病病因病机

浊毒可侵犯上、中、下三焦，但以中焦为最为常见，以脾胃为甚。情志、饮食、外邪等因素可损伤脾胃，脾胃脏腑运化功能失调，则气机不畅，津液不布，水湿则内生，久积而成浊；水湿、痰饮、食积等郁结于体内，日久化热，蕴热入血而为毒，耗伤机体气血津液，进而瘀阻脉络，酿生浊毒，发为消渴病。消渴病的发病机制复杂，多种因素相夹为患，以阴虚燥热、气阴两虚、气滞、血瘀、食积、痰湿、瘀浊、肝风、热毒为常见，多见虚实错杂之证，需早期开展治疗，延缓病情进展。

浊毒与糖尿病证候

糖尿病早期

此期病情较为轻浅，患者多见形体肥胖、倦怠乏力少动、头目不爽，或尿浊多沫，或见尿液黏浊，或伴有口干多饮，舌体偏胖、舌质暗红、舌苔浊腻等，其饮食习惯多为喜食肥甘厚味，或有吸烟饮酒嗜好，多不喜活动，辨证时以舌苔的变化为重点。《温热论》中提到：“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫者，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛。”此阶段多以气滞痰浊生，瘀成浊毒为主要病理变化。

糖尿病显病期

此期浊毒蕴结于中焦，脾胃升降失司，水谷精微难布，故纳呆、消瘦；浊毒流于四肢肌肉，阻碍气机，则身体困乏、腰膝酸软，也可见大便不爽或干燥、舌质暗、苔黄腻或燥、血糖多居高不下等，同时或伴有皮肤及外阴瘙痒，或疔疮肿痛，或伴潮热。此阶段变化多为浊毒内蕴或进而化热，可伴有伤阴之候。

糖尿病变证期

此期为浊毒痹阻经脉、损伤脏腑，致使患者出现多种临床并发症。浊毒蕴结于体内，不能正常排出，可在体内形成脂毒，从而产生高血脂等病证；浊毒阻于目络，目睛失于濡养，可见视物模糊、眼底出血等症状；浊毒郁而化热、生燥，耗伤阴津，以致口干、口苦；浊毒上灼心肺则见烦渴多饮，中灼脾胃则见消谷善饥，下劫于肾水，以致肾之开阖失权，水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，而致小便混浊、尿多味甜，至糖尿病肾病晚期，出现尿量减少，体内毒素无以排出，与瘀互结，合而为病；浊毒耗伤气血，心失濡养，故寐差易醒、神疲乏力；浊毒瘀阻脑络，则可并发中风偏瘫；浊毒痹阻于心络，则可发为胸痹、心痛或真心痛；浊毒下注于肠间，故大便不畅，黏腻不爽；浊毒痰浊瘀血痹阻四肢脉络，见肢体麻木疼痛，甚至肢端坏死，出现面色晦黯，舌质暗，脉象细或涩等。

治疗用药

浊毒与消渴病的发生发展密切相关，一般认为2型糖尿病患者以多饮、多食、多尿为主症，伴随口干、消瘦等自觉症状，然而，现在也多出现体检时发现血糖异常，进一步复查后确诊糖尿病，但无其他明显症状。李佃贵根据患者的体质因素进行辨证施治，治疗以化浊解毒大法为主，辅以健脾和胃、疏肝理气、活血通络、滋阴生津等。根据其不同时期的病机特点进行辨证论治。糖尿病早期以理气健脾化浊为主，糖尿病显病期以化浊解毒、清热养阴为大法，糖尿病变证期则根据不同的变证进行治疗，但总的原则仍为化浊解毒，同时注意调补正气，固护脾胃。

临床常用药物有芳香化浊毒之藿香、佩兰、砂仁、荷叶、豆蔻、香薷等以化湿醒脾，健运脾胃，疏通气机，消胀除痞，宣化中焦湿浊；苦寒解浊毒之黄连、黄芩、黄柏、茵陈、苦参、龙胆草等以清热燥湿，泻火解毒；畅气散浊毒之陈皮、厚朴、香附、柴胡、枳实、枳壳、木香、槟榔、大腹皮等疏肝理气，健脾宽胸；活血化瘀除浊毒之当归、丹参、赤芍、白芍、郁金、川芎、蒲黄、五灵脂等，活血而不伤正，养血而不滞血；通络散结化浊毒之全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等搜经络之浊毒以除之；祛痰化浊毒之半夏、贝母、竹茹、瓜篓、瓦楞子、海浮石、黄药子等以祛痰化湿；通下祛浊毒之大黄、芒硝、芦荟等以通腑泄浊、消积散结，使浊毒从下而走。根据患者病情，运用化浊解毒大法针对不同阶段的病理因素进行全面干预，遣方用药，以化浊毒、通气血、健脾胃、生津液为原则，同时配合控制饮食、适当运动、精神调控等，以达到控制血糖，改善临床症状，预防并发症的目的。

典型医案

患者张某，男，52岁，2022年9月3日初诊。主诉：间断口干、口渴、多饮17年，加重3天。现病史：患者17年前出现口干、口渴、多饮，测血糖增高，诊断为“2型糖尿病”，现口服吡格列酮二甲双胍、阿卡波糖、达格列净、通脉降糖胶囊降糖，血糖控制不佳，空腹血糖在10mmol/L左右，餐后2小时血糖在15mmol/L左右，平素嗜酒膏滋厚味，3天前出现口干、口渴、多饮症状较前加重，伴有乏力，汗出黏腻，面红，目眵增多，胃脘部烧灼感，双足麻凉，尿频，无尿急、尿痛，无发热，大便黏腻不爽，夜寐尚可，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。

西医诊断：2型糖尿病；2型糖尿病性周围神经病变；2型糖尿病性周围血管病变。

中医诊断：消渴病（脾胃湿热、浊毒内蕴证）。

治则：化浊解毒，健脾祛湿，活血通络。

处方：黄柏15g，黄连9g，黄芩9g，大黄6g，石膏20g，栀子12g，板蓝根15g，决明子15g，茯苓15g，藿香9g，白术12g，浙贝母15g，百合15g，乌药12g，白芍20g，川芎12g，当归12g，牡丹皮9g，地龙9g，全蝎9g，水蛭9g，蜈蚣6g，儿茶9g，牡蛎15g，海螵蛸15g，瓦楞子15g。7剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

二诊：患者口干、口渴、多饮、尿频症状较前减轻，目眵减少，胃脘部烧灼感明显缓解，双足麻凉改善，仍觉乏力、汗出黏腻，大便黏腻不爽，夜寐尚可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。前方去板蓝根、海螵蛸、儿茶，加太子参12g、佩兰9g。7剂，煎服法同前。

三诊：患者口干、口渴、尿频症状明显减轻，血糖较前下降，空腹血糖在7mmol/L左右，餐后2小时血糖在10mmol/L左右，未诉胃脘部不适，乏力改善，足麻凉改善，大便尚可，夜寐可。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。前方去瓦楞子、石膏、水蛭，7剂，煎服法同前。

后随访该患者血糖较前平稳下降，糖尿病相关并发症症状逐渐减轻。

按 患者中年男性，患糖尿病多年，询问其病史，平素饮食不节，作息不规律，常熬夜，嗜酒及嗜食煎炸烤食物，致使脾失健运，浊毒内生，而有舌暗红，苔黄厚腻，并出现汗出黏腻，面红，目眵增多，大便黏腻不爽等症状，且久病耗气伤阴，而见口干、口渴加重，久病入络，瘀血阻络，肢体经脉失于濡养，而有乏力、双足麻凉症状。故治疗上以化浊解毒、健脾祛湿、活血通络为治疗大法，方中以黄芩、黄连、黄柏三黄合用泻上、中、下三焦之火毒为君药；配合大黄、石膏、栀子、板蓝根、决明子清湿热、化浊毒为臣药；茯苓、白术、藿香、浙贝母健脾化湿浊痰，百合、乌药、白芍、川芎、当归、牡丹皮疏肝理气、活血化瘀，加用地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药活血祛瘀通络，海螵蛸、瓦楞子抑酸护胃，共为佐使药。二诊时，患者胃脘部不适减轻，仍觉乏力，故去板蓝根、海螵蛸、儿茶，加太子参益气健脾，佩兰增强宣化湿浊之力。三诊时，患者诸症缓解，浊毒症候减轻，故去石膏、水蛭、瓦楞子。后随访患者病情平稳。（武洁 李晓蕾 河北省中医院  王英虎 河北省石家庄市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）