李士懋运用三甲复脉汤治验

•李士懋认为，三甲复脉汤的基本病机为肝肾阴虚、阳亢于上，其应用指征包含脉象和症状两方面。其经大量临床病例总结发现，阴愈亏则阳愈亢，阳亢化风，则脉可为劲。

•李士懋认为，高血压病机在于阴阳失调、气血失和，治宜调和阴阳、畅达气血。临证运用三甲散治疗高血压，常将方中三甲加生龙骨组成“四甲”，以增强滋补肝肾、滋阴潜阳之力。

国医大师李士懋（1936—2015）为河北中医学院（现河北中医药大学）教授、主任医师、博士研究生导师，其理宗《内》《难》，方法《伤寒》，后承中医学家赵绍琴之长，学术特色鲜明。李士懋临证坚持平脉辨证，并提出以脉解舌、以脉解症、脉无假象等观点。笔者曾有幸跟师抄方年余，现将其运用三甲复脉汤经验介绍如下。

李士懋认为，三甲复脉汤的基本病机为肝肾阴虚、阳亢于上，总结其应用指征有两方面：一是脉，脉细数而虚，或尺脉旺，此阴不制阳，而相火旺，或阳脉浮大而虚，尺细数，此阴亏阳浮。二是症，由肝肾阴虚引发的症状，如发热动血、中风、目干涩痛、耳鸣、头晕、失眠、心神不宁、痉挛转筋等，皆可酌而用之。典型舌象可见光绛干敛，但因属杂病范围，故不作为主要指征。李士懋经大量临床病例总结发现，阴愈亏则阳愈亢，阳亢化风，则脉可为劲。《说文解字·力部》释：“劲，强也。”劲乃端直有力，搏指而涌，乏和缓之象。因肝肾阴虚之基础病机未变，故仍可以三甲复脉汤为底方化裁。

高血压案

患者女，66岁，2014年11月5日初诊。主诉：头晕伴头颈部疼痛、紧束感2年，加重1周。患者9年前因家中建新房，过度劳累后突发头晕、头痛，就诊于当地卫生所，测血压为185/110mmHg，予口服降压药物治疗后，血压降至165/95mmHg。后经多次调整用药，现口服降压药硝苯地平控释片，每次30mg，每日1次，血压控制在150~160/90~100mmHg。刻诊：头晕，头颈部连及耳郭部有疼痛及紧束感。心悸，心烦易怒，腿脚无力，寐差，纳可。舌淡嫩，苔少，脉弦劲。中医诊断为眩晕（肝肾阴虚，阳亢化风证），治以滋阴潜阳，处方用三甲复脉汤加味：生龙牡各30g（先煎），生鳖甲18g（先煎），生龟甲18g（先煎），白芍18g，生地黄15g，山茱萸15g，天麻15g，夜交藤18g，附子12g（先煎），红参12g，全蝎10g，蜈蚣10条。7剂，每日1剂，早晚分服。

11月12日二诊：即刻血压135／80mmHg。患者自述服中药后，头颈部疼痛减轻，耳垂变舒展，面色变红润，收缩压较前降低20mmHg左右，腿脚有力，仍有心烦易怒。脉弦滑数，已无劲象，舌可。证属肝经痰热化风，治以清热化痰息风。处方用黄连温胆汤加减：龙胆草6g，清半夏10g，石菖蒲9g，水蛭10g，黄芩10g，胆南星10g，地龙15g，炒栀子10g，芦根15g，土鳖虫12g，全蝎10g，蜈蚣10条，夏枯草15g，炒枳实8g。7剂，每日1剂，早晚分服。

半年后随其家人来诊，诉血压平稳，诸症未再发。

按李士懋认为，高血压病机在于阴阳失调，气血失和，治宜调和阴阳，畅达气血。脉弦劲，为肝肾阴虚，阳亢化风致脉管痉挛的表现。肝风上扰于头面，故头颈部有疼痛及紧束感。热扰神明则心悸、心烦易怒、寐差。舌淡嫩、苔少乃肾水亏损之象。肾水亏于下则腿脚无力，表现为上盛下虚之证。

李士懋将方中三甲加生龙骨组成“四甲”，增强滋补肝肾、滋阴潜阳之力；天麻味甘质润，药性平和，尤善息风；生地黄、白芍、红参滋养阴血，补肝之体。本案以阴虚为主，阴阳互根，阴虚必损及阳，故滋阴之时加入温阳之品，一可阳生阴长，化源不竭，二可引浮游之火下归宅窟，火归水中水生木，阳潜风宁。根据李士懋经验，使用时附子须炮制，常用量为10~15g，且须先煎1小时以上，以减少毒副作用。蜈蚣与全蝎两味药组成止痉散，能息风解痉、通络止痛，用于治疗痉证。此痉非抽搐之痉证，乃指血脉痉挛之痉，故无论肝之实风或虚风，皆可用之。土鳖虫味咸、性寒，无毒，善于破血逐瘀，用于筋骨劳伤、血瘀经闭，用量多在6~10g。李士懋推崇张锡纯论山茱萸“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉”，故重用之，一则收敛真气、防止厥脱，二则防温阳之品致使气升无制而浮动。二诊时，脉管痉挛得以缓解，血压较前下降，诸症缓解，唯遗留心烦易怒。脉已不劲，转为弦滑数。脉变则病机变，当辨为肝经痰热化风证，风祛痰显，息风务尽，投以黄连温胆汤合止痉散以清热化痰、通络息风。

局限性硬皮病案

患者女，57岁，2014年5月9日初诊。主诉：双手皮肤肿胀增厚30年。刻诊：双手难以屈伸，皮色呈淡褐色，蜡样光泽，触之粗糙，口干不欲饮，食后胃胀满，食凉则甚，自觉腰部冷痛，双下肢肿（+）。既往有硬皮病史30年，平时服用尪痹胶囊、强的松，效果不佳。舌淡红，苔中间厚，脉弦而涌。中医诊断为皮痹（肝肾阴虚、肝阳浮动证），治宜补益肝肾、养肝潜阳。处方用三甲复脉汤加味：生龙牡各30g（先煎），生鳖甲30g（先煎），生龟板30g（先煎），熟地黄30g，生白芍15g，山茱萸30g，鹿角胶15g（烊化），五味子6g，巴戟天12g，炒杜仲15g，肉苁蓉15g，全蝎10g，蜈蚣10条。14剂，每日1剂，早晚分服。

5月23日二诊：双手皮肤肿胀缓解，皮肤较前柔软，已能做抓握动作，仍握拳不实。服药5剂后食后胀满消失，腰部冷痛感较前减轻一半，仍有疼痛。双下肢水肿（-），舌脉同前。前方加减化裁共服用60余剂，停用激素，手部肿胀消失，纳、寐可，仅遗留皮色加深、皮肤粗糙。

按西医认为，局限性硬皮病目前尚无特效疗法，大多采取对症治疗。中医辨证论治有其优势所在。脉弦而涌，是为阴血亏虚、肝阳浮动，当予以补肝肾潜阳之法。然观其舌、症，皆为一派脾肾阳虚、温化失职之象。脉象所显示出与症相左之处，正是疾病之真相与症结所在，当以脉定证，法依证立，方由法出。肝肾阴亏，阴损及阳，而致阴阳两虚，治当阴阳双补，以补阴血为主。“气主煦之，血主濡之”，皮肤失于濡养则肿胀增厚，胃脘、腰部失于温煦则胀满、冷痛。李士懋以三甲复脉汤为底方，合止痉散，复加巴戟天、杜仲、肉苁蓉等温补肾阳之品，以求标本同治。（管媛媛 北京市通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心  张春阳 北京中医医院平谷医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）