李士懋运用三甲复脉汤治验

发布时间:2023-07-14   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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•李士懋认为,三甲复脉汤的基本病机为肝肾阴虚、阳亢于上,其应用指征包含脉象和症状两方面。其经大量临床病例总结发现,阴愈亏则阳愈亢,阳亢化风,则脉可为劲。

•李士懋认为,高血压病机在于阴阳失调、气血失和,治宜调和阴阳、畅达气血。临证运用三甲散治疗高血压,常将方中三甲加生龙骨组成“四甲”,以增强滋补肝肾、滋阴潜阳之力。

国医大师李士懋(1936—2015)为河北中医学院(现河北中医药大学)教授、主任医师、博士研究生导师,其理宗《内》《难》,方法《伤寒》,后承中医学家赵绍琴之长,学术特色鲜明。李士懋临证坚持平脉辨证,并提出以脉解舌、以脉解症、脉无假象等观点。笔者曾有幸跟师抄方年余,现将其运用三甲复脉汤经验介绍如下。

李士懋认为,三甲复脉汤的基本病机为肝肾阴虚、阳亢于上,总结其应用指征有两方面:一是脉,脉细数而虚,或尺脉旺,此阴不制阳,而相火旺,或阳脉浮大而虚,尺细数,此阴亏阳浮。二是症,由肝肾阴虚引发的症状,如发热动血、中风、目干涩痛、耳鸣、头晕、失眠、心神不宁、痉挛转筋等,皆可酌而用之。典型舌象可见光绛干敛,但因属杂病范围,故不作为主要指征。李士懋经大量临床病例总结发现,阴愈亏则阳愈亢,阳亢化风,则脉可为劲。《说文解字·力部》释:“劲,强也。”劲乃端直有力,搏指而涌,乏和缓之象。因肝肾阴虚之基础病机未变,故仍可以三甲复脉汤为底方化裁。

高血压案

患者女,66岁,2014年11月5日初诊。主诉:头晕伴头颈部疼痛、紧束感2年,加重1周。患者9年前因家中建新房,过度劳累后突发头晕、头痛,就诊于当地卫生所,测血压为185/110mmHg,予口服降压药物治疗后,血压降至165/95mmHg。后经多次调整用药,现口服降压药硝苯地平控释片,每次30mg,每日1次,血压控制在150~160/90~100mmHg。刻诊:头晕,头颈部连及耳郭部有疼痛及紧束感。心悸,心烦易怒,腿脚无力,寐差,纳可。舌淡嫩,苔少,脉弦劲。中医诊断为眩晕(肝肾阴虚,阳亢化风证),治以滋阴潜阳,处方用三甲复脉汤加味:生龙牡各30g(先煎),生鳖甲18g(先煎),生龟甲18g(先煎),白芍18g,生地黄15g,山茱萸15g,天麻15g,夜交藤18g,附子12g(先煎),红参12g,全蝎10g,蜈蚣10条。7剂,每日1剂,早晚分服。

11月12日二诊:即刻血压135/80mmHg。患者自述服中药后,头颈部疼痛减轻,耳垂变舒展,面色变红润,收缩压较前降低20mmHg左右,腿脚有力,仍有心烦易怒。脉弦滑数,已无劲象,舌可。证属肝经痰热化风,治以清热化痰息风。处方用黄连温胆汤加减:龙胆草6g,清半夏10g,石菖蒲9g,水蛭10g,黄芩10g,胆南星10g,地龙15g,炒栀子10g,芦根15g,土鳖虫12g,全蝎10g,蜈蚣10条,夏枯草15g,炒枳实8g。7剂,每日1剂,早晚分服。

半年后随其家人来诊,诉血压平稳,诸症未再发。

按李士懋认为,高血压病机在于阴阳失调,气血失和,治宜调和阴阳,畅达气血。脉弦劲,为肝肾阴虚,阳亢化风致脉管痉挛的表现。肝风上扰于头面,故头颈部有疼痛及紧束感。热扰神明则心悸、心烦易怒、寐差。舌淡嫩、苔少乃肾水亏损之象。肾水亏于下则腿脚无力,表现为上盛下虚之证。

李士懋将方中三甲加生龙骨组成“四甲”,增强滋补肝肾、滋阴潜阳之力;天麻味甘质润,药性平和,尤善息风;生地黄、白芍、红参滋养阴血,补肝之体。本案以阴虚为主,阴阳互根,阴虚必损及阳,故滋阴之时加入温阳之品,一可阳生阴长,化源不竭,二可引浮游之火下归宅窟,火归水中水生木,阳潜风宁。根据李士懋经验,使用时附子须炮制,常用量为10~15g,且须先煎1小时以上,以减少毒副作用。蜈蚣与全蝎两味药组成止痉散,能息风解痉、通络止痛,用于治疗痉证。此痉非抽搐之痉证,乃指血脉痉挛之痉,故无论肝之实风或虚风,皆可用之。土鳖虫味咸、性寒,无毒,善于破血逐瘀,用于筋骨劳伤、血瘀经闭,用量多在6~10g。李士懋推崇张锡纯论山茱萸“得木气最厚,收涩之中兼具条畅之性,故又通利九窍,流通血脉”,故重用之,一则收敛真气、防止厥脱,二则防温阳之品致使气升无制而浮动。二诊时,脉管痉挛得以缓解,血压较前下降,诸症缓解,唯遗留心烦易怒。脉已不劲,转为弦滑数。脉变则病机变,当辨为肝经痰热化风证,风祛痰显,息风务尽,投以黄连温胆汤合止痉散以清热化痰、通络息风。

局限性硬皮病案

患者女,57岁,2014年5月9日初诊。主诉:双手皮肤肿胀增厚30年。刻诊:双手难以屈伸,皮色呈淡褐色,蜡样光泽,触之粗糙,口干不欲饮,食后胃胀满,食凉则甚,自觉腰部冷痛,双下肢肿(+)。既往有硬皮病史30年,平时服用尪痹胶囊、强的松,效果不佳。舌淡红,苔中间厚,脉弦而涌。中医诊断为皮痹(肝肾阴虚、肝阳浮动证),治宜补益肝肾、养肝潜阳。处方用三甲复脉汤加味:生龙牡各30g(先煎),生鳖甲30g(先煎),生龟板30g(先煎),熟地黄30g,生白芍15g,山茱萸30g,鹿角胶15g(烊化),五味子6g,巴戟天12g,炒杜仲15g,肉苁蓉15g,全蝎10g,蜈蚣10条。14剂,每日1剂,早晚分服。

5月23日二诊:双手皮肤肿胀缓解,皮肤较前柔软,已能做抓握动作,仍握拳不实。服药5剂后食后胀满消失,腰部冷痛感较前减轻一半,仍有疼痛。双下肢水肿(-),舌脉同前。前方加减化裁共服用60余剂,停用激素,手部肿胀消失,纳、寐可,仅遗留皮色加深、皮肤粗糙。

按西医认为,局限性硬皮病目前尚无特效疗法,大多采取对症治疗。中医辨证论治有其优势所在。脉弦而涌,是为阴血亏虚、肝阳浮动,当予以补肝肾潜阳之法。然观其舌、症,皆为一派脾肾阳虚、温化失职之象。脉象所显示出与症相左之处,正是疾病之真相与症结所在,当以脉定证,法依证立,方由法出。肝肾阴亏,阴损及阳,而致阴阳两虚,治当阴阳双补,以补阴血为主。“气主煦之,血主濡之”,皮肤失于濡养则肿胀增厚,胃脘、腰部失于温煦则胀满、冷痛。李士懋以三甲复脉汤为底方,合止痉散,复加巴戟天、杜仲、肉苁蓉等温补肾阳之品,以求标本同治。(管媛媛 北京市通州区梨园镇梨园社区卫生服务中心  张春阳 北京中医医院平谷医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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