张大宁辨治肾小球性血尿经验

国医大师、天津市中医肾病研究所主任医师张大宁长期致力于中医肾病临床和科研，学贯中西，融汇古今，提出了“心-肾轴心系统学说”“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论。笔者有幸随师侍诊，受其点拨，获益颇丰。现将其辨治肾小球性血尿的临证经验介绍如下，以飨同道。

病因病机

肾小球性血尿是指肾小球疾病引起的血尿，常见于急慢性肾小球性肾炎、IgA肾病等。本病缠绵反复，治疗比较困难，若迁延不愈，最终将发展为终末期肾病。因此早发现、早治疗，对保护肾脏功能具有重要意义。

张大宁认为，肾小球性血尿的病位在肾，然脾肾相济，肾为先天之本，脾为后天之本，共为人体之本。诸多因素耗伤脾肾，脏腑功能失调，肾气虚则封藏失职，精关不固，精血游溢；肾阴虚则相火妄动，热迫血行，游溢脉外；脾气虚则无以升清固摄，脾不统血，亦致血尿。

“正虚”是血尿发生和进展的重要因素，气虚则血脉壅滞，阴虚则血少脉涩，阳虚则血脉寒凝，因虚致瘀，脉络瘀阻，血溢脉外。“邪实”也是血尿发生和反复的重要因素，外感风热、湿热下注，热移于肾，既可直接燔灼肾络，络伤血溢，又可煎熬阴精，凝聚成瘀。另外，脾肾亏虚，湿、热容易相合，胶着体内，阻滞气机，影响血行，亦能致瘀。脉络瘀阻，血不循经，溢于脉外，同时离经之血即是瘀血，一瘀、一溢互为因果。因此，瘀血既是病因，又是加重病情的关键。

基于以上，张大宁认为肾小球性血尿以脾肾两虚、瘀血阻络为本，辨治应抓“虚”“瘀”“热”“湿”四个要素。

辨治特色

宜平补、知开阖

张大宁治疗肾小球性血尿以调理脾肾为基础，主张宜平补、知开阖。脾肾亏虚，湿热之邪易乘虚相合，此时需攻补兼施，以通为补。另外，因燥热温补之药易滋生内热，有伤阴动血之弊，滋腻重浊之品易生湿滞，有腻滞碍胃之嫌，故避而不用。

关于补益脾肾，张大宁最喜用黄芪。此药味甘、性温，为纯阳之品，可补一身之气，上可入肺补气、助卫固表，中能壮脾胃、升清阳，下能利小便；在外可以益气固表托毒，在内可以益气活血。张大宁宗补阳还五汤之法，常重用黄芪60~120g，补益脾肾之气，气行以血活，升阳利尿。五味子也是益肾气的常用药，此药酸温而涩，上收肺气，下敛肾精，益肾纳气，滋肾养心。

关于调补脾气，张大宁主张：一要健运脾气，用白术、山药配以茯苓益中土；二要顺应脾气，脾以升为顺，升麻禀平寒之气，得清阳通达之性，为阴中之阳，能升气于至阴之下。

补肾同时要活血

补肾活血法是治疗血尿的基本治则。临证时，张大宁还会仔细分析患者症状特点，在核心用药基础上，依据止血药的性味归经之异，进行灵活加减。

三七、苎麻根和阿胶珠是常用的止血药。三七又名参三七，味甘、性温，因形似人参，有功同人参之说。此药既能补气，又能止血，更能活血化瘀，止血而不留瘀血，一举三得。张大宁因恐三七块入汤剂非久煎不能析出有效成分，故以三七粉用药汤冲服，每次2g，以提高药物利用率。苎麻根味甘、性寒，凉血止血，清热解毒，对邪热内郁、壅滞下焦所致血尿者尤为适宜。阿胶味甘、性平，具有滋阴补血、养血止血之效，对阴血亏虚兼有虚热者最为适宜。为了加强药效，张大宁常用蒲黄炒阿胶成珠，以增强其活血止血的作用。

但过用止涩药，会致瘀血形成，损伤脉络，会加重出血。另一方面，既然有出血，就会留有瘀滞；久病及虚，气血亏虚，血运迟滞，也会形成瘀滞。因此，张大宁一方面用活血止血药，另一方面擅用活血化瘀药，取“以通为补”之意。常用丹参、川芎，瘀血明显者用三棱、莪术、水蛭攻逐瘀滞，但用期宜短，中病即止。桃仁也是一味有效的活血化瘀药，相较于丹参、川芎，更具润燥的特点。热与血结自然生燥，燥热伤阴，煎灼血液形成瘀血。通过桃仁润燥功能濡润干血，加强了散积化瘀之效，尤其适宜于年高、久病阴虚或伴有便秘患者。

重视兼证

肾小球性血尿患者病程较长，脾肾亏虚，抵抗力低下，常因外感致病情反复或加重。病情轻浅者，配以金银花、苏叶、桑叶、桔梗。对咽炎、扁桃体炎反复发作者，可用张大宁自拟的茶饮方，用适量金银花、西青果、麦门冬代茶饮，不拘于时。因素体脾虚，加上长期服药，肾小球性血尿患者常出现胃痞、满闷、胃胀、胃酸等不适，轻者可配以佛手、半夏、砂仁等，重者可用张锡纯的活胃散（木香、高良姜、荜茇、佛手、鸡内金、肉桂）温中和胃、行气健脾。

此外，久病伤阴，肠道津亏便秘者，可配以火麻仁、桃仁、郁李仁润肠通便；病久及络，耗伤气血，血虚便秘者，可配以当归、肉苁蓉养血通便；病程过久阳气耗损或素体阳虚出现四肢不温、便溏等脾肾阳虚症状者，可加以补骨脂、肉豆蔻、五倍子温补脾肾，固精止泻；病邪郁而化火者，加青蒿退热除烦；烦热扰心，焦虑不安，难以入眠者，加酸枣仁、合欢皮；思虑过度者，再加远志；汗出较多者，重用黄芪配以煅牡蛎或浮小麦；耳鸣者，加磁石；牙痛者，加白芷。（王拓然 中国中医科学院针灸医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）