夏桂成“调周”治崩漏

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者谓漏下，是月经周期、经期、经量严重紊乱的一种疾病，是妇科的常见病、多发病。

国医大师夏桂成是江苏省中医院主任中医师、教授，长期从事中医妇科临床与教学工作，提出“经间期学说”“月经周期节律调节法”“心-肾-子宫轴”等学术观点，对于妇科疑难杂症积累了丰富的临床经验。现就夏桂成临床经验及相关验案作简要介绍。

临证经验

急则塞流，不唯止血《丹溪心法附余》中提出治崩三大原则：塞流、澄源、复旧，即“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。在“急则治其标，缓则治其本”原则指导下灵活选用，夏桂成认为，出血量较大时应首重止血，却不唯止血。围绝经期崩漏应首先排除子宫内膜恶性病变，先行诊刮以明确诊断；出血时间较长，应考虑夹有血瘀，则需化瘀止血，常选方加味失笑散（药用炒当归、赤芍、制香附、五灵脂、炒蒲黄、益母草），用于瘀阻冲任，新血难归之月经淋沥不尽；偏阴血虚者，则需滋阴止血，补益肝肾，方选加减二至地黄汤（药用女贞子、墨旱莲、大生地黄、淮山药、山萸肉、牡丹皮炭、茯苓等）合加味失笑散，补而不滞，滋而不腻，止血而不留瘀。

调周立论，分期论治崩漏血止后应重在调周论治。夏桂成创造性的提出“经间期学说”，完善了妇科周期理论，将女性月经周期具体分为行经期、经后期、经间期、经前期4期。行经期重在活血调经，方选五味调经汤加减（当归、丹参、赤芍、五灵脂、桃仁、红花、益母草、艾叶等）；经后期重在滋阴养血，方选二甲地黄汤加减（制龟板、炙鳖甲、淮山药、山萸肉、熟地黄、赤白芍、茯苓、丹参等）；经间期重在重阴转阳，方选补肾促排卵汤加减（丹参、赤白芍、淮山药、山萸肉、茯苓、川断、菟丝子、制香附、五灵脂等）；经前期重在补肾助阳，方选毓麟珠加减（炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、紫丹参、菟丝子、鹿角霜、生山楂、茯苓等）。

大整体观，心（脑）为主导夏桂成从《周易》阴阳消长转化观点出发，根据女性生殖生理轴的圆运动生物钟节律，提出心（脑）-肾-子宫轴调节轴，并将其运用于临床，取得显著疗效。长期临床观察，当问及患者二便情况时，多有偏稀，或先干后稀，或有腹胀、失气频等症状，提示有肝郁或脾虚，常用党参、白术、荆芥等健脾疏肝之品。故夏桂成又提出“心（脑）-肾-肝-脾-子宫轴”，认为调整女性周期节律应从大整体观调治，并以心为主导。“心为五脏六腑之大主”，“肾”这个脏腑不动，“肾主静”，靠心气推动。故夏桂成认为，临床中单纯的肾阴虚、肾阳虚是不存在的，肾虚必然兼夹心虚，如心肾阳虚，心肾阴虚。夏桂成认为“心不静，则肾不实”，因此在运用大整体观念时，必须将心放在首位。

典型医案

患者，女，44岁，2018年5月31日初诊：因“月经淋漓不净2个月”就诊。现患者末次月经2018年4月3日，持续至今未净，量时多时少，色深红，无痛经，量多时有大血块。13岁初潮，7/26天，量中，色暗红，无痛经。2017年1月因“经行未净”行诊刮术，病理示增生期子宫内膜，诊刮后阴道流血持续未净，口服3个周期避孕药方调治。刻下：月经已淋漓2个月，量不多，色深红，无血块，无腰酸及腹痛，大便易稀溏，夜寐欠佳，易醒，醒后难入眠，焦虑，易烦躁。舌淡红，苔薄白，脉细弦。2018年5月30日B超：内膜1.4cm，子宫附件未见明显异常。

诊断：（脾肾两虚、心肾不交、瘀血内阻型）崩漏（西医称为子宫异常出血）。

病机分析：水不涵木，肝郁化火，迫血妄行。

治法：清心健脾，化瘀固冲。

清心健脾汤合加味失笑散：钩藤（后下）10g，莲子心3g，炒白术15g，潞党参10g，广木香6g，砂仁（后下）3g，青龙齿（先煎）10g，莲子肉10g，炒蒲黄（包煎）10g，黑当归10g，炒五灵脂（包煎）10g，血余炭10g，大蓟、小蓟各10g，制苍术10g，地榆炭10g，马齿苋15g。12剂，日1剂，水煎，早晚分服。嘱夜寐不宜迟，注意心情调摄。

6月11日二诊：药后2天（6月3日）出血止，6月9日又现少许深褐色分泌物，现转少许粉红色，自觉疲劳感。按经后期论治，予清心健脾汤：钩藤（后下）10g，莲子心3g，黄连3g，青龙齿（先煎）10g，党参15g，炒白术10g，广陈皮6g，广木香6g，菟丝子10g，砂仁（后下）3g，白芍10g，山萸肉9g，川断10g，炒酸枣仁20g，生地榆10g，生黄芪10g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。后继予经前期论治，补天种玉丹合钩藤汤：丹参10g，赤芍、白芍各10g，淮山药10g，山萸肉9g，川断10g，茯苓、茯神各10g，杜仲10g，巴戟天9g，鹿茸片（另煎）6g，广木香6g，炒白术10g，生黄芪10g，钩藤（后下）10g，莲子心3g，合欢皮10g，炒酸枣仁20g，太子参15g。12剂，日1剂，水煎，早晚分服。

6月28日三诊：阴道无流血，已净2周，基础体温（BBT）单相，似有体温上升，见少许拉丝状带下，小腹冷感，尿频，寐易醒，大便正常。舌淡红苔薄白，脉细弦。继续经前期论治，补天种玉丹合加味失笑散加减，佐以少许清心之品：黑当归10g，赤芍、白芍各10g，茯苓、茯神各10g，炒川断10g，菟丝子10g，杜仲15g，鹿茸片（另煎）6g，鹿血晶（另服）1g，山萸肉9g，紫石英（先煎）10g，太子参15g，炒五灵脂（包煎）10g，钩藤（后下）10g，莲子心3g，炒酸枣仁10g，合欢皮10g。12剂，日1剂水煎，早晚分服。继予经期方：制苍术10g，制香附10g，生山楂10g，丹参10g，赤芍10g，川牛膝10g，泽兰叶10g，益母草15g，肉桂（后下）6g，红花6g，广木香6g，茯苓10g。7剂，日1剂水煎，早晚分服。

如此调治数月，重在清心健脾，兼有化瘀止血，周期渐恢复正常，BBT恢复双相。2019年1月31日复诊，月经周期第19天，无阴道出血，妇科B超提示子宫内膜0.7cm。本例患者月经淋漓不尽，带下偏少，伴有寐差，焦虑，心（脑）的问题较为关键。目前仍在中药调治巩固中。

按本案患者年逾四十，卵巢功能退化，以“月经淋漓不净2月余”就诊，属围绝经期崩漏。围绝经期心理容易波动，体质下降，结合患者症状、体征及舌苔、脉象，认为其属脾肾两虚，心肾不交，瘀血内阻。既往曾行诊刮，已排除子宫内膜恶性病变。来诊时正值漏下不止，病程日久，治疗上主要在于清心安神、健运脾胃、化瘀固冲，选方清心健脾汤合加味失笑散加减。待血止后，重在调周治疗，平衡阴阳，以期恢复正常月经周期。如此调治，患者渐愈。（罗倩倩 谈勇 胡荣魁 夏云  南京中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）