张学文从瘀论治顽固性肾性水肿

慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构改变和功能障碍的疾病，具有高患病率及高致死率。现代西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、降压、降尿蛋白等为主，但结果不甚理想。中医根据症状将慢性肾脏病归属于“水肿”范畴，中医认为水肿反复发生与“虚”有关。国医大师张学文是陕西中医药大学主任医师、教授，博古研今，临床经验丰富，在血瘀证的论治方面有很高的学术造诣，现将依据张学文的瘀血理论辨治顽固性肾性水肿经验，阐析如下。

血瘀成因

外邪致瘀风为阳邪，风邪致病则营卫不和，阻停营卫而发为瘀血。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷。”说明寒主收引，脉道收紧，血液凝涩导致瘀血发生；湿为阴邪，阻碍气机，气机不通，日久则瘀。《医林改错·积块》云“血受热则煎熬成块”，火、暑、燥邪均为热邪，易煎灼血中津液，使血液更加黏稠从而形成瘀血。

七情致瘀《素问·举痛论》言：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”大怒则肝气上逆，不循常道致瘀；大喜则心气不足，无力推行血液致瘀；思虑过度则脾失运化致瘀；悲伤过度则耗气，气不足以充盈脉管致使血流不畅致瘀；恐惧过度使肾纳气之力削弱，气陷于下，导致血运不利，瘀血形成；过惊使心神无归，血不行常道致瘀。

虚证致瘀气为血帅，气虚一则无力统帅血行，血液停滞为瘀，二则血液主要依靠气的固摄功能才不至于使血液流于脉外，血虚则脉道得不到充分的营养物质滋养，正如《医论三十篇》曰：“血少则舟楫不足以行或行而迟缓。”从而形成瘀血。阴虚一则化生血不足，二则阴气不足，阳气相对亢进，脉道失于柔软，以上均可致瘀。阳虚则推动作用减弱，加之阳虚使血不得温煦，导致津液阻滞、血液凝结。

痰浊致瘀中医常说“百病多由痰作祟”，痰为阴邪，易随气血流动，内经脏腑，外行经络，使各脏腑功能失司，影响血液通行，致气机不畅致瘀。

治法方药

血瘀可以是全身性病变，也可瘀滞于脏腑、经脉等局部，从而形成不同的临床表现。血瘀证的临床多表现为刺痛拒按，夜间明显，紫绀，唇舌紫暗，舌下脉络可见瘀斑或瘀点，脉涩等。临床上能引起顽固性水肿的以以下五种证型多见。

气滞血瘀证张学文认为气和血之间具有相互依赖的关系，如果单纯理气，有形之邪不能祛除，人体精微及气血不能送达脏腑及四肢，理气同时兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀汤是张学文治疗此证的常用方剂，常用药物为茯苓、川芎、桃仁、枳壳、当归、车前子等。

气虚血瘀证除有血瘀证的表现，通常还会出现血尿、倦怠的症状，舌淡或有瘀点，脉细弱。张学文认为久病伤气或年高体虚，不利于推动血液，出现血液运行障碍，瘀血成形后，停留于体内，使病变脏腑更加虚损，所以在诊治过程中，标本同治才是王道。临床上补阳还五汤加减是张学文最常用来治疗该证的方剂，常用药物为红花、党参、茯苓、黄芪、当归、桃仁等。

阳虚血瘀证除有血瘀证的表现，还伴有全身怕冷，乏力明显，该类患者水肿易反复发作，舌淡胖，舌边有瘀点，脉沉细等，临床治疗多以温阳化瘀利水为主。对于这类病证，酌情可用少腹逐瘀汤，常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白术、车前子等药物，张学文在临床上多配合虫类药，如水蛭、蜈蚣活血通络。

痰瘀阻滞证除有血瘀证的表现，还可见水肿遍及全身，肢体困重，纳呆，舌暗，脉弦涩等，治当化痰降浊，活血化瘀为主。张学文擅用半夏白术天麻汤来治疗，常用药物为茯苓、半夏、桃仁、天南星、陈皮等。

湿热瘀阻证除有血瘀证的表现，通常还会出现口干但不甚饮水，该类患者水肿多按之凹陷易起，舌质暗红，苔黄腻，脉濡数等湿热表现，临床中治疗多以分利湿热，活血化瘀利水为主。张学文多用四妙散加减治疗，常用药物为白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、苍术、薏苡仁等。

典型医案

张某，男，76岁，2019年9月23日初诊。诉1年前患者无明显诱因出现颜面肿胀，渐及双下肢，休息可缓解，遂就诊于某三甲医院，诊断为肾病综合征，用药不详，经治水肿减轻明显，服药近５月余后自行停药。1周前患者双下肢浮肿加重，遂来求诊。刻下症见：眼睑及双下肢浮肿，双手拘胀感，全身无力，少气懒言，腰部刺痛固定，纳少，睡眠差，皮肤局部可见有瘀斑瘀点，小便尚可，大便正常，舌质淡暗，有瘀点，脉沉细缓。

诊断：（气虚血瘀型）水肿（西医称为①肾病综合征；②高血压病3级）。

药用补阳还五汤加味：当归、川芎各10g，生黄芪30g，桃仁、赤芍、益母草、红花各12g，党参、白术各20g，茯苓15g，川牛膝15g，地龙、水蛭各6g，14剂，水煎服，1剂/天。同时服用盐酸贝那普利降压，10mg/次，2次/天，百令胶囊2粒/次，3次/天，补益肺肾。

服上药14剂后二诊：全身浮肿明显改善，精神较前有起色，饮食较前好转，尿量可，大便正常，患者诉畏寒怕冷，舌质暗，边有瘀点，脉沉细涩，电解质未见明显异常。上方黄芪加量为40g，加桂枝9g，继服14剂，上述西药维持原量不变。

再服上药14剂后三诊：双下肢水肿明显消退，自觉偶有口苦、口黏腻，偶觉腰痛，颜面无水肿，无畏寒，乏力显著改善，皮肤瘀点瘀斑部分消退，纳食可，夜休可，二便可，余无明显不适，舌质淡暗，脉沉细濡。患者病势日渐平稳，上方去桂枝、水蛭、地龙、赤芍，黄芪加至50g，丹参20g，苍术10g，薏苡仁10g，泽兰15g，1剂／天，连服14剂，同时继续口服上述西药，维持原量不变。

口服上述药物14剂后四诊：诸症大减，双下肢无明显浮肿，皮肤瘀点消退未复发，无乏力，纳食可，二便可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方继服30剂维持，1剂/天，口服西药同前。此后每3个月回访1次，共计1年，患者水肿未再复发，病情稳定。

按本例系年老患者，各脏腑逐渐衰退，气血必有亏损。治当补益正气为主兼以活血祛瘀、利水消肿，方用补阳还五汤辨证加减。血液能够流动顺畅是因为气的推动作用，方中大量黄芪用于补元气，达到祛瘀而不伤正；当归的功效补血、活血祛瘀，辅以赤芍、桃仁、红花三药共用加强活血祛瘀之效；川芎作为血中气药，辅以黄芪能够加大其益气功效，利于气行推动血行，加大活血之功；茯苓可生津液、利小便，含有补泻双重功能；益母草善利血中之水；川牛膝在本方中一药多用，一则补肝肾以固本，二则逐瘀通经、利尿消肿以治标；张学文擅利用地龙、水蛭等虫类药通络活血的作用，对于血瘀日久的病症常能收获奇效。诸药共用，使气行血利，缓解症状。二诊患者全身浮肿明显好转，精神较前改善，根据患者病情，逐渐加大黄芪用量至40～60g，增强补气扶正功效；另加桂枝温阳气，疏通血脉，茯苓与桂枝二者相配，补阳同时兼可利水消瘀。三诊水肿及瘀点明显消退，无畏寒，自觉口苦、口黏腻，病情趋于平稳，上方去桂枝、地龙、水蛭、赤芍，加丹参、苍术、薏苡仁、泽兰，现代医学证实苍术中的乙醇提取物可增强毛细血管通透性，对抑制肿胀有良效，配合薏苡仁利水渗湿，《神农本草经》中记载泽兰治疗“身面四肢浮肿”，古代医家认为泽兰走血分，对于活血消肿效果好。古语云“丹参一味，功同四物”，张学文善于在临床中活用丹参祛瘀生新，素有“张丹参”之美称。四诊诸症大减，无明显不适，继续服用上方维持，定期随访，水肿未复发，病情平稳。（刘宇娜 王郁金 陕西中医药大学  苏衍进 司海龙 陕西中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）