张学文从瘀论治顽固性肾性水肿

发布时间:2023-06-21   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
字号:

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

慢性肾脏病(CKD)是由各种原因引起的慢性肾脏结构改变和功能障碍的疾病,具有高患病率及高致死率。现代西医治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂、降压、降尿蛋白等为主,但结果不甚理想。中医根据症状将慢性肾脏病归属于“水肿”范畴,中医认为水肿反复发生与“虚”有关。国医大师张学文是陕西中医药大学主任医师、教授,博古研今,临床经验丰富,在血瘀证的论治方面有很高的学术造诣,现将依据张学文的瘀血理论辨治顽固性肾性水肿经验,阐析如下。

血瘀成因

外邪致瘀风为阳邪,风邪致病则营卫不和,阻停营卫而发为瘀血。《素问·举痛论》说:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷。”说明寒主收引,脉道收紧,血液凝涩导致瘀血发生;湿为阴邪,阻碍气机,气机不通,日久则瘀。《医林改错·积块》云“血受热则煎熬成块”,火、暑、燥邪均为热邪,易煎灼血中津液,使血液更加黏稠从而形成瘀血。

七情致瘀《素问·举痛论》言:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”大怒则肝气上逆,不循常道致瘀;大喜则心气不足,无力推行血液致瘀;思虑过度则脾失运化致瘀;悲伤过度则耗气,气不足以充盈脉管致使血流不畅致瘀;恐惧过度使肾纳气之力削弱,气陷于下,导致血运不利,瘀血形成;过惊使心神无归,血不行常道致瘀。

虚证致瘀气为血帅,气虚一则无力统帅血行,血液停滞为瘀,二则血液主要依靠气的固摄功能才不至于使血液流于脉外,血虚则脉道得不到充分的营养物质滋养,正如《医论三十篇》曰:“血少则舟楫不足以行或行而迟缓。”从而形成瘀血。阴虚一则化生血不足,二则阴气不足,阳气相对亢进,脉道失于柔软,以上均可致瘀。阳虚则推动作用减弱,加之阳虚使血不得温煦,导致津液阻滞、血液凝结。

痰浊致瘀中医常说“百病多由痰作祟”,痰为阴邪,易随气血流动,内经脏腑,外行经络,使各脏腑功能失司,影响血液通行,致气机不畅致瘀。

治法方药

血瘀可以是全身性病变,也可瘀滞于脏腑、经脉等局部,从而形成不同的临床表现。血瘀证的临床多表现为刺痛拒按,夜间明显,紫绀,唇舌紫暗,舌下脉络可见瘀斑或瘀点,脉涩等。临床上能引起顽固性水肿的以以下五种证型多见。

气滞血瘀证张学文认为气和血之间具有相互依赖的关系,如果单纯理气,有形之邪不能祛除,人体精微及气血不能送达脏腑及四肢,理气同时兼有祛瘀利水常事半功倍。血府逐瘀汤是张学文治疗此证的常用方剂,常用药物为茯苓、川芎、桃仁、枳壳、当归、车前子等。

气虚血瘀证除有血瘀证的表现,通常还会出现血尿、倦怠的症状,舌淡或有瘀点,脉细弱。张学文认为久病伤气或年高体虚,不利于推动血液,出现血液运行障碍,瘀血成形后,停留于体内,使病变脏腑更加虚损,所以在诊治过程中,标本同治才是王道。临床上补阳还五汤加减是张学文最常用来治疗该证的方剂,常用药物为红花、党参、茯苓、黄芪、当归、桃仁等。

阳虚血瘀证除有血瘀证的表现,还伴有全身怕冷,乏力明显,该类患者水肿易反复发作,舌淡胖,舌边有瘀点,脉沉细等,临床治疗多以温阳化瘀利水为主。对于这类病证,酌情可用少腹逐瘀汤,常用三棱、附子、桂枝、茯苓、白术、车前子等药物,张学文在临床上多配合虫类药,如水蛭、蜈蚣活血通络。

痰瘀阻滞证除有血瘀证的表现,还可见水肿遍及全身,肢体困重,纳呆,舌暗,脉弦涩等,治当化痰降浊,活血化瘀为主。张学文擅用半夏白术天麻汤来治疗,常用药物为茯苓、半夏、桃仁、天南星、陈皮等。

湿热瘀阻证除有血瘀证的表现,通常还会出现口干但不甚饮水,该类患者水肿多按之凹陷易起,舌质暗红,苔黄腻,脉濡数等湿热表现,临床中治疗多以分利湿热,活血化瘀利水为主。张学文多用四妙散加减治疗,常用药物为白花蛇舌草、赤芍、川芎、牛膝、苍术、薏苡仁等。

典型医案

张某,男,76岁,2019年9月23日初诊。诉1年前患者无明显诱因出现颜面肿胀,渐及双下肢,休息可缓解,遂就诊于某三甲医院,诊断为肾病综合征,用药不详,经治水肿减轻明显,服药近5月余后自行停药。1周前患者双下肢浮肿加重,遂来求诊。刻下症见:眼睑及双下肢浮肿,双手拘胀感,全身无力,少气懒言,腰部刺痛固定,纳少,睡眠差,皮肤局部可见有瘀斑瘀点,小便尚可,大便正常,舌质淡暗,有瘀点,脉沉细缓。

诊断:(气虚血瘀型)水肿(西医称为①肾病综合征;②高血压病3级)。

药用补阳还五汤加味:当归、川芎各10g,生黄芪30g,桃仁、赤芍、益母草、红花各12g,党参、白术各20g,茯苓15g,川牛膝15g,地龙、水蛭各6g,14剂,水煎服,1剂/天。同时服用盐酸贝那普利降压,10mg/次,2次/天,百令胶囊2粒/次,3次/天,补益肺肾。

服上药14剂后二诊:全身浮肿明显改善,精神较前有起色,饮食较前好转,尿量可,大便正常,患者诉畏寒怕冷,舌质暗,边有瘀点,脉沉细涩,电解质未见明显异常。上方黄芪加量为40g,加桂枝9g,继服14剂,上述西药维持原量不变。

再服上药14剂后三诊:双下肢水肿明显消退,自觉偶有口苦、口黏腻,偶觉腰痛,颜面无水肿,无畏寒,乏力显著改善,皮肤瘀点瘀斑部分消退,纳食可,夜休可,二便可,余无明显不适,舌质淡暗,脉沉细濡。患者病势日渐平稳,上方去桂枝、水蛭、地龙、赤芍,黄芪加至50g,丹参20g,苍术10g,薏苡仁10g,泽兰15g,1剂/天,连服14剂,同时继续口服上述西药,维持原量不变。

口服上述药物14剂后四诊:诸症大减,双下肢无明显浮肿,皮肤瘀点消退未复发,无乏力,纳食可,二便可,舌质淡,苔薄白,脉沉细。上方继服30剂维持,1剂/天,口服西药同前。此后每3个月回访1次,共计1年,患者水肿未再复发,病情稳定。

按本例系年老患者,各脏腑逐渐衰退,气血必有亏损。治当补益正气为主兼以活血祛瘀、利水消肿,方用补阳还五汤辨证加减。血液能够流动顺畅是因为气的推动作用,方中大量黄芪用于补元气,达到祛瘀而不伤正;当归的功效补血、活血祛瘀,辅以赤芍、桃仁、红花三药共用加强活血祛瘀之效;川芎作为血中气药,辅以黄芪能够加大其益气功效,利于气行推动血行,加大活血之功;茯苓可生津液、利小便,含有补泻双重功能;益母草善利血中之水;川牛膝在本方中一药多用,一则补肝肾以固本,二则逐瘀通经、利尿消肿以治标;张学文擅利用地龙、水蛭等虫类药通络活血的作用,对于血瘀日久的病症常能收获奇效。诸药共用,使气行血利,缓解症状。二诊患者全身浮肿明显好转,精神较前改善,根据患者病情,逐渐加大黄芪用量至40~60g,增强补气扶正功效;另加桂枝温阳气,疏通血脉,茯苓与桂枝二者相配,补阳同时兼可利水消瘀。三诊水肿及瘀点明显消退,无畏寒,自觉口苦、口黏腻,病情趋于平稳,上方去桂枝、地龙、水蛭、赤芍,加丹参、苍术、薏苡仁、泽兰,现代医学证实苍术中的乙醇提取物可增强毛细血管通透性,对抑制肿胀有良效,配合薏苡仁利水渗湿,《神农本草经》中记载泽兰治疗“身面四肢浮肿”,古代医家认为泽兰走血分,对于活血消肿效果好。古语云“丹参一味,功同四物”,张学文善于在临床中活用丹参祛瘀生新,素有“张丹参”之美称。四诊诸症大减,无明显不适,继续服用上方维持,定期随访,水肿未复发,病情平稳。(刘宇娜 王郁金 陕西中医药大学  苏衍进 司海龙 陕西中医药大学附属医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

分享到微信朋友圈

×

打开微信,点击底部的“发现”,

使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。