皮持衡治肾病低血浆蛋白性水肿经验

国医大师皮持衡是江西中医药大学主任医师、教授，从事临床医疗、教学、科研及管理工作多年，临床经验丰富，并形成了独特的医疗风格。现对皮持衡治疗肾病低血浆蛋白性水肿经验总结如下。

肾病低血浆蛋白性水肿属于中医水肿、虚损范畴。皮持衡认为本病的产生与脾肾功能衰退、精血亏虚密切相关，治疗宜健脾益肾，补血养精。

临证经验

皮持衡认为，精气津血的化生与脾肾关系最为密切。《黄帝内经》曰：“肾主蛰，封藏之本，精之处。”肾为先天之本，赖于后天水谷精微和五脏六腑之精气充养，肾中精气的蒸腾气化主宰着机体津液的代谢；脾为“后天之本”，主运化，升清，对水谷精微有着吸收、转输和布散作用，并具有统摄气血精微之功，同时脾运赖于肾阳之气化温煦。各种肾病后期，因久病、失治，或误治，致脾虚不能蒸化水液，肾虚不能气化行水，水湿内停。同时亦造成脾肾的其他功能衰退，脾气损则运化无权，水谷精微的吸收、转输和布散不足，进而造成精气津血的生成减少；脾虚升清统摄无力，清气下陷，精微物质漏泄。命门火衰，封藏不固，精气外泄，正如《沈氏尊生书》曰：“肾为水脏，元气寓焉……火不能化，阴不从阳，精亦化为水。”肾病低血浆蛋白性水肿常表现一派虚败之象：四肢或大腹水肿，按之如泥，面色㿠白或晦暗无华，头昏乏力，神疲倦怠，纳少，或气短心悸，或耳鸣，或大便溏，少尿，或尿中大量泡沫，舌质淡暗、边有齿印，脉沉细弱。这不仅是脾肾亏虚，水液潴留，且伴精、气、血的丢失耗损及生成不足，五脏失养而劳损，因此治疗较棘手。皮持衡据其病理特点及多年临床实践，在温补脾肾基础上提出补血养精、调和阴阳的治疗法则。临床上常用十全大补汤加减治疗本病，效果颇佳。

方药：黄芪30g，党参10～15g，茯苓15～30g，白术10g，炙甘草6～10g，熟地黄10～20g，当归10～15g，川芎10g，丹参10～30g，肉桂6～10g（或肉桂末0.5～1g／次冲服）。

《古今医统大全》曰：“服四物汤而血不盈者，脾气之不化生也；服补阴丸而阴不济者，亦脾气之不输升也。”故本方以四君子汤为主益气运脾，以健精血化生之源；辅熟地、当归、川芎养血；芪、桂温补肾之元阳，合补血剂于阴中求阳，则生化无穷。据临床观察及现代医学证实，瘀血贯穿于水肿病之始末，故皮持衡在四物汤中用丹参而不用白芍，意寓养血活血行瘀。上述10味药相伍，以达温补脾肾，助后天化生，培先天真元，养血活血，促脾肾气化、精血化生之功。

加减法：虚寒甚者，用肉桂温肾暖脾；阳气不通之水肿甚、小便不利者，选用桂枝通阳化气；阳虚者，温补阳气宜用温润，不宜燥烈，因燥烈之品易耗气劫阴，常用巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、淫羊藿、菟丝子等；兼阴虚者，去桂，用生地黄，太子参易党参，或加山茱萸滋补肾阴；水瘀互患是慢性肾病迁延难愈因素之一，血瘀亦同样影响气血的化生及运行，故在本病的治疗中常用1～2味活血化瘀药，如川芎、泽兰、红花、桃仁、川牛膝、马鞭草、徐长卿等；兼湿热者，加半边莲、六月雪、白花蛇舌草、玉米须等；湿毒内聚之尿毒潴留者，加生大黄、六月雪、半边莲、灵芝等，或配合用大黄降浊汤保留灌肠，泄浊解毒。

典型医案

熊某，男，34岁，1997年5月21日就诊：自诉颜面及双下肢浮肿反复发作5天余，多家医院诊断为慢性肾炎（低蛋白血症）。1996年10月在外院接受去纤酶、氮芥及激素冲击治疗，1个月后出现腹部肿胀，故来治疗。现面目、四肢浮肿，按之如泥，腹部胀大，腹围81cm，朝宽暮急，颜面、肌肤晦暗，目眶及天庭黧黑，全身乏力，呆食，食入饱胀，大便溏薄，小便短少，24h尿量约500mL，舌暗胖大、尖红，苔薄白，脉沉细弱。尿蛋白（＋＋＋），24h尿蛋白定量4.04g／L，尿纤维蛋白降解产物＞40mg／L，血浆总蛋白44g／L，白蛋白18.9g／L，球蛋白25g／L，β2－微球蛋白2.94mg／L。腹水检查：蛋白定量3.8g／L，氯化物98mmol／L，比重1.05，葡萄糖5.6mmol／L，血尿素氮7.1mmol／L。血红蛋白68g／L，红细胞2.98×1012／L，血小板计数101×109／L。

诊断：（脾肾阳虚，血亏水泛型）水肿（西医称为肾病低血浆蛋白性水肿）。

方药：黄芪30g，桂枝10g，党参15g，白术10g，猪苓30g，生甘草6g，丹参12g，川芎10g，当归10g，生地10g，连翘10g。水煎服，日1剂。

21剂后颜面及四肢肿消，腹围72cm，尿蛋白（＋＋）。守方，去连翘、猪苓，加茯苓20g。继续守方服3月余，尿液分析尿蛋白（+）。肾功能恢复正常。无明显不适症状，随访1年，病情稳定。（张慧   江西中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）