余瀛鳌创制肝硬化通治方

发布时间:2023-03-31   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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肝硬化是由病毒、虫积、酒食或药物等不同病因长期损害肝脏,致肝细胞变性、坏死、再生,广泛纤维组织增生,逐渐造成肝脏结构不可逆的改变,以右胁胀痛坚硬、恶心纳差、倦怠乏力、腹筋怒张、红丝赤缕、舌紫暗、脉弦为主要表现的慢性肝病。

国医大师余瀛鳌是中国中医科学院医史文献研究所主任医师、研究员,长期从事中医临床研究。余瀛鳌认为肝硬化多因肝病日久,迁延不愈,肝、脾、肾功能失调,肝失疏泄,气机失调,导致气滞血瘀;肝郁不舒,胃气郁结而化火,耗伤阴血,灼伤血络;日久累及肾脏,乙癸同源,肾精失于肝血滋养;又肝为气机枢纽,气滞运行不畅,三焦水道受阻;肝郁克脾水饮运化失司,引起臌胀。以上原因导致气滞、血瘀、水停腹中,是肝硬化的主要病机。余瀛鳌倡导传统方法与现代方法并重互补的学术研究模式,创立了病证通治的研究方向,提出了肝硬化的通治方。

通治方组成和用药加减

通治方组成分析

通治方组成:柴胡、制香附、三棱、莪术各10g,炙鳖甲、炒白芍、生地、熟地、生黄芪、鸡内金各15g,当归12g,鸡血藤18g,鸡骨草30g,腹水者加《傅青主男科》所收录的决流汤,即牵牛子10g,甘遂8g,车前子30g,桂枝8g,肉桂2g(另炖冲)。柴胡、香附主疏理肝气,肝病早期往往起源于肝气不疏,可见调肝的重要性。药对柴胡、香附源自于柴胡疏肝散,主治肝失疏泄所导致的肝气郁结,伴有胁肋疼痛,脘腹胀满等症状。制鳖甲、三棱、莪术功效为软坚散结,活血消癥,对应调肝八法中的软肝。《经验良方》中记载:“癥音征,为腹中结病,治癥,蓬莪术、荆三棱酒煨煎服。”三棱甘平,善于破血中之气,莪术苦温,善于破其中之血,二者配伍积聚得以消散。近代著名医家张锡纯认为:“三棱气味俱淡,微有辛意;莪术味苦,气微香,亦微有辛意,性皆微温,为化瘀之要药,能治心腹疼痛,胁下胀痛,一切血凝气滞症状。”同时配合制鳖甲,养阴清热,入肝消积,增加软坚散结的效果。生地黄性凉而不寒,善于滋阴凉血,养阴生津,生血脉、益精髓;熟地黄味甘,性微温,入心、肝、肾经,味厚气薄,为补血生精、滋阴补肾之要药。生地黄以养阴、凉血、止血为主,熟地黄以滋阴补血为要。二药伍用,相互促进,其功益彰,共奏滋阴补肾,益精填髓,补血生血,养阴凉血之功。当归辛甘温润,能走能守,入心肝能生阴化阳,养血活血,走脾经而散精微,化生补血;黄芪甘温,大补脾肺之气,振奋元阳,升举清阳,以资生血之源,为补气升阳之要药,二药相合,阳生阴长,气旺血生,共收补气生血之效。上四味药物滋肝肾之阴,实脾养肝,补而不滞。

肝硬化常并见腹水、胸水。治疗肝硬化腹水时适当使用决流汤,同时也配合使用调补脾胃药物。决流汤方剂组成中包含黑丑、甘遂,但使用时强调中病即止,在消腹水后,以香砂六君子汤调其中,以保障脾胃制水的功能。余瀛鳌常选用决流汤方进行治疗。其中使用利水效佳之牵牛子10g,甘遂8g,配伍肉桂2g(冲服),车前子30g(包煎),引水以入膀胱,利水而不走气,不使牵牛、甘遂过于峻烈。腹水程度较轻者,去牵牛子、甘遂、肉桂,加车前草15g,云苓20g;消水后,使用苍术、白术、山药、甘草等药物健脾以恢复正气。

用药加减

肝硬化证型不同,临床症状也不尽相同,因此在调肝软坚的基础上进行加减配伍。肝火旺盛伴牙龈出血者使用龙胆草、川连清肝泻火;伴血压升高者使用代赭石。肝气不疏者使用青皮、木香、川厚朴。气虚者加元参。谷丙转氨或谷草转氨酶升高者加鸡骨草。脘痞腹胀者使用苏梗、木香;不欲饮食者加鸡内金、炒谷芽健脾消食。下肢微肿或少量胸水、腹水使用云苓、车前草和车前子利水渗湿;水肿脉沉濡说明表虚不固,在云苓、车前草和车前子基础上加防己;水湿伴喘者加石见穿;水肿严重者使用牵牛子等攻逐水饮。合并肝囊肿、肝血管瘤者加皂角刺。合并结石者加金钱草以化石。肝硬化伴出血倾向者使用炒蒲黄止血化瘀。

典型医案

医案一

患者,女,48岁,2018年8月就诊。诉子宫肌瘤,肝炎,肝硬化,腹水,脾大,脂肪肝,肝囊肿。刻下:肝区疼痛甚则影响睡眠,按压后可缓解,侧卧休息时可牵引到背部,憋气,汗少,偶有口苦,食欲不佳,大便日2次,1次偏干,甲胎蛋白增高。

治法:调肝软坚,消瘕,宁神,开胃。

方药:柴胡、川楝子、三棱、莪术、炒谷芽各10g,青皮6g,鳖甲(先煎)、鸡内金、皂角刺各15g,炒枣仁20g,薏苡仁20g,苍术12g。30服,每日1服,分早晚两次口服。

二诊:右侧胸胁部仍疼痛,憋气,口苦症状消失。刻下右侧胸胁部疼痛明显,有饥饿感,但脘下胀满不欲进食,自诉1个月体重增长5kg。偶口中异味。心情一直压抑,胫前无水肿,右颈部紧感。腹胀,白日尿量少,夜尿频。脉势沉小,重取微弦,微腻苔。

治法:调肝疏郁,软坚,通络,消瘕,开胃,理气,利水。

方药:柴胡、制香附、三棱、莪术各10g,石见穿30g,鳖甲(先煎)、生地、熟地、丹参、鸡血藤、皂角刺、鸡内金各15g,川厚朴6g,云苓20g,牵牛子3g。30服,每日1剂,分早晚2次口服。

按患者以肝炎、肝硬化、子宫肌瘤为主诉,肝硬化和子宫肌瘤为西医的不同疾病,中医均为癥瘕,均可从肝论治。《知医必辨·论肝气》载“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚”,女子以肝为先天,以血为本,气血相互为用,若肝失疏泄,气滞渐成血瘀,日久成癥瘕。患者初诊有肝区疼痛、口苦等热象,因此使用柴胡、川楝子和青皮调肝,鳖甲、三棱、莪术用于软坚,皂角刺针对子宫肌瘤和肝囊肿消癥瘕,食欲不佳可使用苡仁、苍术燥湿健脾,炒谷芽和鸡内金消食和中,酸枣仁宁神,方药对应严谨。患者复诊时,睡眠和口苦等症都有改善,体重增加,而腹水、胸部疼痛等症明显,因此使用云苓、黑丑、石见穿通利水邪,丹参、鸡血藤活血祛瘀止痛,并生熟地滋水涵木养肝和肝。

医案二

患者,男,36岁,2018年1月3日就诊。宿疾:慢性乙型肝炎、肝硬化、胆囊炎。刻下:近1个月口苦。偶腰疼,休息后减轻,溺黄,不敢多食,眠或欠宁,舌满布白腻苔,脉势微弦。

治则:调肝,软坚,清木,宁神。

方药:柴胡、制香附、莪术、龙胆草、三棱、川连各10g,鳖甲(先煎)、鸡血藤、寄生各15g,赤芍12g,丹参18g,生石斛、炒枣仁各20g,鸡骨草30g。30服。

按方中柴胡、香附用以调肝,鳖甲、三棱、莪术用以软坚,舌苔白腻并见口苦,提示湿热,加川连、龙胆草清热燥湿、平肝泻热以清木;赤芍清热凉血,散瘀止痛;丹参、赤芍二药相须为用,共奏活血通经,祛瘀止痛之功;益胃生津止渴选用生石斛。(林睿凡 周洪伟 张妮楠 刘晨园 谢琪  中国中医科学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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