施杞治疗强直性脊柱炎急性期疼痛经验

强直性脊柱炎（AS）是一种血清反应阴性、慢性炎性、自身免疫性疾病。本病可由骶髂关节向髋关节、椎间关节和腰、胸、颈椎等中轴关节及四肢大关节侵犯性发展，可造成人体畸形及残疾，严重危害人类健康。

国医大师施杞系上海中医药大学教授，长期从事中医骨伤科临床，在治疗AS方面积累了丰富的临床经验，对于该病活动期的疼痛症状，有其独到见解。施杞重视临证中患者的实验室检查和临床表现，将急性期疼痛症状分为热毒型和痰瘀型两大类，前者多用“热痹方”，后者多用“筋痹方”。

热毒型：热毒蕴结经脉受损

施杞根据多年临床经验指出，AS患者伴局部肌肉拘挛、低热、乏力、多汗、口苦、口干，舌红、苔黄腻，脉细数等一派热象时，其血沉及C反应蛋白（CRP）等炎性反应指标多异常。

中医认为，邪热炽盛，络毒蕴结。热毒不仅能耗伤阴液，致使络脉失养而血行滞涩，亦可炼血成瘀，闭阻气血而致血行迟滞，施杞分析，本病多因风、寒、湿、热、痰、瘀、毒外邪，乘机体肝肾不足、气血亏虚侵袭入内，致脏腑、气血紊乱更甚，湿、痰、瘀等病理产物的大量堆积，久郁生热、蕴结成毒而致病，可见消瘦、口干等阴伤表现。虽然目前很多临床研究观察，证实了血沉、CRP等升高，对评价AS病情活动性意义不大，但却能客观反映局部炎性反应的存在，故将活动期疼痛伴此类等指标升高，称为“热毒型”。

痰瘀型：痰瘀互结痹阻经络

施杞及其团队通过基础研究发现，在AS疾病进展过程中，巨噬细胞激活后分泌的具有生物效应的细胞因子——肿瘤坏死因子也增加，共同造成了淋巴管内皮细胞的损伤、脱落，淋巴运输能力减弱，对局部蛋白质分子、异物及细菌的清除功能下降，或通透性增加，淋巴液及所含的炎性因子渗出，使得组织中的病理因素大量聚集，类似于“无形之痰”；另一方面，淋巴液成分中含有附近组织的组织液，以小分子蛋白质居多及纤维蛋白原易在体外凝固，呈凝胶状态，不能自由流动，在浅表聚集则类似于“有形之痰”。

痰既可作为病理产物，表现出相应的症状；又可作为病理因素，引起他症，临床中痰、瘀常互为影响、相互结伴。“津血同源”则是痰瘀互结的基础，痰的形成是由于津液停聚而成，瘀则是因营血停滞而成；营血的成分中含有津液，《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血。”因此，营血的停滞必然会伴有痰的形成，《血论证》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”《临证指南医案》所云：“宿病，病必在络……痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱。”病久痰瘀掺杂，使得病情更为复杂、病程胶着。因此，若腰脊部疼痛较剧，反复发作，夜间尤甚，活动受限，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑细涩，而血沉、CRP等相关炎性反应指标正常或稍有增高，则归于“痰瘀型”论治。施杞传承了石氏伤科中“痰”为兼邪的学术理论，认为慢性疾病中多痰瘀夹杂，临诊中常以痰瘀兼治，导气行血，以行无形之气，化有形之郁，使痰消瘀化，气血畅通，取得较好的疗效。

典型医案

热毒型患者，男，24岁。2013年10月24日初诊：素有腰脊疼痛，累及两侧骶髂关节，实验室检查HLAB-27（+）。3年前始见右踝关节肿胀，叠经西药治疗，亦曾服用中药汤剂，无明显疗效。目前腰脊及两侧骶髂关节疼痛，多汗，大便日行2次，成形，四肢少温，时有目赤，苔薄黄腻，脉细弦。体格检查：腰前俯90°，生理弧度存在。骶棘肌痉挛（+-），右踝肿胀，波及右拇趾。实验室检查：血沉17mm/h，CRP13mg/L。

诊断：（气血瘀滞，湿毒内蕴型）腰痹症（西医称为AS）。

治则：活血化瘀、清热解毒。

方药：热痹方（柴胡9g，当归9g，党参12g，苦参9g，苍术9g，升麻9g，防风12g，羌活12g，葛根9g，知母9g，茵陈12g，黄芩9g，秦艽9g，炙甘草6g）加炙地鳖9g，露蜂房12g，炒牛蒡12g，炙僵蚕9g，芙蓉叶15g，香谷芽12g，28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。

12月5日二诊：经治后，腰髋膝疼痛均少，两足肿胀，右足足跗及足背肿胀较甚，步履疼痛，二便正常，两膝及足部畏冷，口干多汗，苔薄白腻，脉细滑。证属气阴两亏，热毒未清，再拟调摄。方药：热痹方加熟附片12g，川桂枝15g，淫羊藿15g，汉防己15g，露蜂房15g，香谷芽12g，巴戟天12g，金樱子15g，芡实15g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。

2014年1月16日三诊：经治后，疼痛已缓，近日，血沉：1mm/h，CRP：0.6mg/L，二便正常，胃纳亦佳，脉细、苔薄。再拟调摄。方药：热痹方加汉防己15g，老鹳草15g，豨莶草15g，生薏苡仁30g，络石藤15g，伸筋草15g，红枣9g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。

随访：1个月后，腰痛未作，足踝偶有肿胀，余可。

按对于此型疼痛，施杞多以圣愈汤配伍当归拈痛汤进行加减（热痹方）。当归拈痛汤出自金代张元素所著《医学启源》卷下，《医学启源·五行制方生克法》中说：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”热痹方中羌活、防风、当归解热散湿、养血活血、通络利节为君药；茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、知母以达清热燥湿之功，故为臣药；党参、炙甘草甘温，健脾、益气、利湿，既助君药散湿、活血之功，又防臣药苦寒伤胃之弊，巧为佐药；柴胡善清虚热，与升麻合用，可升阳散火，二者相伍，以增清热、解肌之效，再配葛根解肌之力，共缓腰脊强硬、疼痛，均为使药。同时，现代研究发现，羌活中羌活醇、异欧前胡素等有效成分以及防风的萃取物均具有解热、镇痛、抗炎功效，而茵陈、苦参、黄芩、苍术、秦艽、柴胡中的有效成分，具有免疫抑制效果，可起到显著降低炎性因子的作用，因此，结合现代药理学配伍此类药物，旨在清热解毒、祛湿通络、养血止痛，以炙地鳖、露蜂房加强活血化瘀之力；炒牛蒡与炙僵蚕为石氏伤科常用药对，以化痰利湿、通络散结、宣达气血，施杞每每用于痰湿之症，疗效颇佳；芙蓉叶以清热解毒，加强抗炎镇痛之功；香谷芽顾护胃气。二诊时疼痛已少，但足跗肿胀，且下肢畏冷，故为肾阳（气）不足、气化失司、水湿内停，加以川桂枝助阳化气，淫羊藿、巴戟天温补肾阳，汉防己利水消肿；而患者口干多汗，为热毒炽盛伤津，故以知母养阴生津，配金樱子、芡实固护津液，避免耗散过多。三诊，诸恙缓解，在前基础上继以老鹳草、豨莶草、生薏苡仁、络石藤、伸筋草加强清热、活血、除湿、通络之效；大枣养血护胃。另妙用麝香保心丸，旨在麝香作为药引，引药直达病所。

痰瘀型患者，女，33岁。2013年1月24日初诊：颈腰疼痛，上背拘紧，阴雨加重，夜间疼痛，于凌晨3~4点尤其为甚。胃纳二便正常。外院CT示：骶髂关节面轻度增生，似有破坏。体格检查：腰前俯90°，生理弧度存在，颈活动正常，苔薄腻，脉细滑。

诊断：（中气瘀滞，痰湿阻络型）腰痹（西医称为AS）。

治则：行气活血、化瘀通络。

方药：筋痹方（生黄芪18g，当归9g，白芍12g，川芎12g，生地黄12g，柴胡9g，桃仁9g，乳香9g，五灵脂12g，秦艽12g，羌活12g，制香附12g，川牛膝12g，炙甘草6g）加青风藤15g，露蜂房12g，大蜈蚣9g，六神曲12g，香谷芽15g，首乌藤18g，28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服。每次加麝香保心丸2粒吞服。

2月28日二诊：腰骶疼痛，活动牵制，经治疗后曾有明显缓解。近期反复，夜间较甚，劳累后加重，阴雨亦甚，大便溏薄，苔薄腻，脉细滑。方药：筋痹方加威灵仙15g，川乌9g，草乌9g，露蜂房15g，炙地鳖9g，淡干姜9g，川桂枝15g，煨木香9g，白芥子9g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。

5月2日三诊：药后，腰痛已缓，背脊作僵，自觉阴冷，阴雨加甚，二便正常，时有鼻衄，苔薄腻，脉滑。方药：筋痹方加炙僵蚕9g，制南星9g，白芥子9g，大玄参12g，川贝母9g，炙地鳖9g，青风藤15g，六神曲15g，鹿角胶6g。28服，水煎服，每日1服，早晚饭后半小时温服，每次配合吞服2粒麝香保心丸。

随访：1个月后，患者腰脊疼痛已瘥。

按对于AS“痰瘀型”疼痛，施杞多以圣愈汤配伍身痛逐瘀汤化裁（筋痹方）。身痛逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，具有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛之功效。筋痹方中川芎、当归、桃仁行气活血以祛瘀，故作君药；五灵脂活血化瘀，通络止痛；生黄芪、牛膝益气活血通经；秦艽、羌活除湿、化痰通络，共为臣药，以助君药活血、化痰、通络之功；柴胡能升能降，具升清阳、降浊阴之功，香附辛香走窜，微苦能降、微甘能和，二者相伍以开郁散滞而通达上下，辅为佐药；白芍、甘草养血和营，缓急止痛，配作使药，共奏活血祛瘀，除湿化痰、蠲痹止痛之功。加露蜂房以散肿止痛、温阳益肾；蜈蚣、青风藤以加强活血化瘀、通络止痛；首乌藤以安神助眠，改善夜间疼痛对睡眠影响所产生的恶性循环；以香谷芽、六神曲调和脾胃、顾护胃气。二诊疼痛已缓，但时有反复，阴雨加甚，故添威灵仙、川乌、草乌以祛风除湿、温经止痛；炙地鳖、煨木香以加强活血化瘀、行气止痛之功；淡干姜改善便溏；川桂枝助阳化气、调和营卫；白芥子化痰散结。三诊腰痛已少，仍感作僵，故加入制南星、川贝母、白芥子，继以行血祛滞、化痰散结之功。

施杞在临床辨证论治AS急性期疼痛注重吸纳现代科学研究的成果，将西医与中医恰当结合，抓住疾病分型的性质特点与变化规律，再者熟悉掌握中药药性、药理特点，才能做到有的放矢，从而起到理想疗效。（笪巍伟 唐德志 王拥军  上海中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）