卢芳从脾胃论治干燥综合征

干燥综合征（SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。SS临床除有唾液腺和泪腺受损，呈现口干、眼干外，另有其他外分泌腺体器官遭到损害，呈现多系统损害症状。干燥综合征是西医病名，是一种原因未明的罕见病，干燥综合征病因有以下几类：①感染因素：常见的如EB病毒、丙肝病毒、HIV病毒等；②遗传因素：本病的发生呈家族聚集性，可能与遗传基因有关；③免疫因素：一般认为，本病的发生和发展与免疫功能紊乱相关。该病以口腔、眼干燥和类风湿关节炎三联症存在二项就可确诊。西医无较好的治疗方案，中医常将其分为气阴两虚、阴虚津亏、阴虚火旺、阴虚热毒、阴虚夹瘀、阴虚夹湿等不同证型治疗。

国医大师卢芳是黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。卢芳长期从事临床工作，遍读历代中医古籍，善于创新，学验俱丰，自成风格，以道驭术，对内科疑难杂症有独到的见解，特别是在辨治干燥综合征上经验丰富。他根据多年临床经验辨证施治，运用加味平胃散为主方治疗干燥综合征，临床疗效明显，愈后较好，不易复发。笔者有幸跟诊，现总结其经验如下。

病因病机

干燥综合征在中医典籍里并无记载，根据其病因病机及临床表现，多属“燥痹”的范畴。关于燥痹的论述最早见于《黄帝内经》，如《素问·阴阳应象大论》提出“燥胜则干”。可以看出燥痹的发病机制主要为津枯液涸。《素问·宣明五气论》中提出：“脾为涎。”由于脾开窍于口，涎出于口，故脾阴不足，则口干舌燥。由此可见，燥痹的病因与脾的关系密切相关，津液乏源。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”燥痹最早是由于先天禀赋不足、外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳倦过度等疾病传变，从而导致脾气亏虚，气血津液生化不足。《素问·五常政大论》首先提出“燥毒”之论，指出燥盛煎灼津液，阴损益燥。燥性干涩，易伤津液，可致津液亏虚，脾主运化，运化水液功能失司，导致脾失健运，津液亏虚是本病的病机关键。清代董废翁在《西塘感症·口渴》中云：“又有得之劳倦内伤者，乃脾胃元气大虚而渴也。”因此指出口干可由于脾胃气虚所致。周之干《慎斋遗书·亢害承制》认为：“胃不得脾气之阴，则无转运，而不能输精于五脏。”脾阴为诸阴之首，有“濡润”五脏之效，是后天阴液的主要来源；脾阴不足，导致各脏腑阴液化生不足，加重机体干燥之象。

卢芳认为，干燥综合征发生的主要病因可分为内、外两方面。外为感受风热之邪，内为湿邪中阻脾胃，致使津液输布失常。脾胃为后天之本，如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主运化，津液的生成有赖于脾胃及相关脏腑对饮食水谷的运化及吸收，脾将胃腐熟的饮食水谷转化为水谷精微津液，津液的运化依赖脾脏将其转输到全身脏腑，以营养五脏六腑、四肢百骸，从而发挥正常生理功能。脾在液为涎，涎为口津，具有保护口腔黏膜，濡润口腔的作用，若脾失健运致使水液代谢异常，津液不能上承于口和输布于全身外达至皮肤，故而造成口干、眼干、皮肤干等一系列干燥症状。因本病病程较长，久病必瘀，络脉阻塞，故津液运行不畅。《血证论》云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”提示血瘀内停，气机受阻而津液运行失常。

治疗原则

历代医家对于治疗此病有不同见解：国医大师路志正教授认为，本病病机以阴液亏虚为本，在治疗上采用益气养阴为治燥大法。安徽中医药大学第一附属医院刘健教授认为，干燥综合征的病因病机总属本虚标实，阴虚为主，燥热为标，阴虚燥热，热毒内生，治疗上应以清热解毒、滋阴润燥为主。中日友好医院阎小萍教授认为，干燥综合征的病位在肝肾，治疗上以补肾清热育阴为法。湖南中医药大学第一附属医院旷惠桃教授总结病机为气血阴津亏虚，燥瘀毒邪互结，治疗上重在养阴清热，润燥生津。清代名医唐容川认为，脾阴就是阴液。治疗用药多选用甘凉濡润之品润燥生津，如沙参、石斛、党参等。山东省临沂市中医医院周明爱主任医师认为，干燥综合征主要以情志抑郁不舒为主，治疗以疏肝理气，透邪达郁之四逆散佐以滋阴益气之法治疗。中国中医科学院中医门诊部主任医师曹洪欣认为，治疗干燥综合征应以养阴扶正为本，兼以活血祛瘀为标。成都中医药大学附属医院高永翔主任医师认为，干燥综合征主要以阴阳失调为主，用桂枝汤加减方调和阴阳治疗干燥综合征。浙江中医药大学附属第二临床医学院王新昌教授认为，燥热是干燥综合征的主要诱因，主张治疗上以“益气滋阴，活血祛瘀”法。南京中医药大学金实教授认为，干燥综合征主要以阴虚络滞、肺失宣布为病机，治疗上强调从络论治，以滋阴通络、宣肺布津为法。

卢芳认为，本病的病机为湿邪中阻脾胃，当燥湿化痰，然痰湿性重着黏腻不易祛除，故祛湿化痰的同时也要着重健脾。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化，主要是指脾气将水饮化为津液，并将其吸收、转输至全身脏腑，濡润全身脏腑的生理机能。脾气健运，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得以滋养则病愈。若脾失健运，津液生成不足而见津亏之证，又因脾其华在唇，在窍为口，在液为涎，从而出现眼干、口干等一系列干燥症状。卢芳认为治疗干燥综合征应着重以健脾燥湿为主。

用药特色

卢芳治疗干燥综合征方，常用加味平胃散加减。药物组成：炒苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、葛根、乌梅、青葙子。平胃散最早见于宋代周应的《简要济众方》，平胃者，取平胃中食滞，祛除胃中湿邪之意。湿邪得去，脾胃健运，则津液滋润于脏腑形体官窍。方中炒苍术为君药，归脾胃经。其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。《本草纲目》中提到：“治湿痰留饮……及脾湿下流，浊沥带下，滑泻肠风。”厚朴，苦燥辛散，长于行气燥湿，除满化湿，《药性赋》称其苦能下气除胀满，温能益气调中。二者为伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。陈皮为佐助药，辛苦温，归脾肺经。理气健脾，燥湿化痰，《本草纲目》中提到：“橘皮苦能泄能燥，辛能散能和，其治百病。”助苍术、厚朴行气运脾之效。炙甘草甘平入脾经，益气和中，调和诸药，为佐使，李中梓在《雷公炮制药性解》中所言：“甘草味甘，性平，无毒。入心、脾二经，生则分身、梢而泻火，炙则健脾胃而和中。解百毒，和诸药，甘能缓急，尊称国老。”诸药相合，升降有序，气机调畅，脾健而胃和。脾气行则中焦气机通畅，因气能生津液且能推动津液运行，气机宣畅则津液输布正常而濡养全身。加味平胃散在平胃散的基础方上加葛根30g，乌梅10g，青箱子10g。葛根甘凉，于清热之中又能鼓舞脾胃清阳之气上升，而有生津止渴之功。乌梅酸收，善生津液，止烦渴从而缓解口燥咽干的症状。青箱子微寒味苦，清肝明目退翳，如《滇南本草》中所言：“明目。治泪涩难开，白翳遮睛。”可见治疗眼干青葙子必不可少。

典型医案

患者张某，女，48岁。2017年8月15日初诊。因“反复口干、眼干半年，加重1个月”。半年前无明显诱因出现眼干、口干，并伴有猖獗性龋齿。于当地医院诊断为“干燥综合征”，未予系统治疗，间断口服氢氯喹等药物，症状有所缓解，近1个月症状明显加重，发现讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，今日为求系统治疗遂到医院门诊就诊。

现症见两目干涩，口干不欲饮，四肢乏力，脘腹胀满，肢体困重，小便频数，大便稀溏。舌淡，苔白腻而厚，舌边有齿痕，脉缓。实验室检查：抗SSA（+++）、抗核抗体（+）、抗“O”（+）。

诊断：（脾虚湿盛型）燥痹。

治法：燥湿运脾，行气和胃。

药用加味平胃散加减：炒苍术20g，陈皮15g，厚朴15g，炙甘草10g，乌梅10g，葛根20g，生麦芽50g，神曲30g，青箱子15g。7服，日1服，水煎服。早晚饭后温服。

8月22日二诊：患者口干眼干稍有缓解，脘腹胀满、乏力减轻，偶有手指关节疼痛，遇冷加重，效不更方，原方加白芥子20g，桑枝10g，14服，日1剂，水煎服。早晚饭后温服。

9月5日三诊：口干、眼干好转明显，胃脘无胀满感，手指关节疼痛好转，纳可，二便正常，舌淡苔白，舌边无齿痕，脉浮缓。病情较为稳定，继续给予原方巩固治疗。（齐堉潼 黑龙江中医药大学  朴勇洙 黑龙江中医药大学附属第一医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）