丁樱治疗小儿蛋白尿思路

发布时间:2023-02-13   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
字号:

用手机扫描二维码在手机上继续观看

手机查看

国医大师丁樱系河南中医药大学第一附属医院教授、主任医师,在治疗蛋白尿方面积累了丰富的临床经验,现将丁樱治疗小儿蛋白尿经验总结如下。

蛋白尿是各种原发性或继发性肾小球疾病的主要临床表现之一,不但短期内难以控制且易反复,即使一般症状好转消失,尿蛋白也可长时间存在。部分患者隐匿起病,仅以蛋白尿为早期表现,发病之初无其他任何自觉症状。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚笃,不仅能引起水肿、胸腹腔积液、营养不良、血栓形成等并发症,而且能促进肾小球硬化及肾纤维化,加速肾损害进展。因此,积极治疗蛋白尿、减少尿蛋白排泄,可以保护肾功能,防止肾小球硬化,延缓慢性肾衰进展,从而改善患儿的预后。

证治分型

蛋白尿见于不同的肾脏疾病中,丁樱常根据其伴随的不同临床表现,确立为以下数型进行施治。

脾肺气虚型临床症见面目浮肿、神疲乏力、面色萎黄、气短懒言、易患感冒、食少纳呆、自汗便溏、腰背酸软,舌质淡胖,边有齿痕、苔白而润,脉细弱无力,治以健脾补肺、益气固表。方药常选用玉屏风散合参苓白术散或补中益气汤加减:黄芪20g,党参12g,白术12g,茯苓12g,防风6g,扁豆12g,山药12g,薏苡仁12g,芡实9g,金樱子9g,益母草12g,苏叶6g,杏仁6g。自汗明显者加浮小麦15g,生龙骨15g,生牡蛎15g;食少纳呆加焦麦芽12g,焦神曲12g,焦山楂12g;腰背酸软加杜仲9g,牛膝9g,续断9g(以上剂量为6岁小儿用量,其他年龄适当增减,下同)。

脾肾阳虚型临床症见神疲乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、纳呆便溏,甚或五更泄泻、小便频数、夜尿频繁、口淡不渴、手足不温、足跟常痛,舌质淡有齿痕、苔白滑,脉沉无力,治以健脾补肾、温肾壮阳。常选右归丸、无比山药丸加减:黄芪20g,党参12g,桑寄生12g,菟丝子12g,肉苁蓉9g,巴戟天9g,怀牛膝9g,仙灵脾9g,山萸肉9g,泽泻12g,熟地12g,茯苓12g,山药12g,杜仲9g,芡实9g,金樱子9g;夜间遗尿者加桑螵蛸12g,沙苑子12g;手足欠温者加桂枝6g,细辛3g。

肝肾阴虚型临床症见五心烦热、心烦急躁、潮热盗汗、颧红如妆、头晕耳鸣、目睛干涩、视物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌红少苔、脉细数,治以滋补肝肾、滋阴清热。方药常选用一贯煎合知柏地黄汤加减:知母9g,黄柏9g,生地12g,熟地12g,山药12g,山萸肉9g,丹皮9g,地骨皮12g,土茯苓12g,泽泻9g,当归9g,枸杞子12g,麦冬12g,川楝子6g,芡实9g。伴血尿者加女贞子12g,墨旱莲12g,三七粉3g;咽痛者加凌霄花15g,冬凌草15g,桔梗6g。

气阴两虚型临床症见神疲懒言、气短乏力、食少纳差、腰痛腿软、颧红盗汗、手足心热、口渴欲饮、蛋白尿时轻时重、劳累后加重、大便干结、咽痛咽红,舌质略红、苔薄,脉细弱无力,治以益气养阴、补益脾肾。常以参芪地黄汤合生脉饮加减:太子参12g,生黄芪20g,菟丝子12g,桑寄生12g,麦冬12g,五味子6g,生地12g,山萸肉9g,山药12g,丹皮9g,茯苓12g,泽泻9g,旱莲草12g,益母草12g。咽部不适加凌霄花15g,木蝴蝶6g。

阴阳两虚型临床症见精神困倦、食少乏力、面色㿠白、畏寒肢冷、腰膝酸软、手足心热、渴欲饮水、小便短少,舌淡红少苔、胖润有齿痕,脉象沉细无力,治以阴阳双补、调补脾肾,常以地黄饮子加减:生熟地各12g,麦冬12g,石斛9g,五味子6g,巴戟天9g,附子6g,桂枝6g,茯苓12g,山药12g,山萸肉9g,肉苁蓉12g,枸杞子9g,菟丝子12g,知母9g,丹皮9g。腰膝酸软加怀牛膝9g,杜仲9g;食欲不振加炒麦芽12g,炒神曲12g,焦山楂12g。

肝郁不舒型临床症见肢体浮肿、胸胁窜痛、少腹胀闷、胸闷喜太息、情志抑郁、心烦易怒、易发脾气、欲卧不能卧、欲行不能行、食欲不振,女孩乳房胀痛、月经不调,舌淡苔白,脉弦。各种肾脏疾病长期蛋白尿经久不消,对儿童常产生严重的心理负担,致肝气不舒、肝气抑郁。治以疏肝解郁、行气利水,常以逍遥散或柴胡疏肝散加减:柴胡9g,白芍12g,当归9g,白术12g,茯苓12g,薄荷6g,香附子9g,川芎9g,陈皮9g,益母草12g,生姜6g,甘草6g。无名烦躁者加合欢花12g,佛手12g;失眠多梦者加炒枣仁12g,柏子仁12g。

风邪外感型临床症见发热、恶寒或恶风、面目浮肿、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不适,有风寒、风热之分。风寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不红、口淡不渴,舌质淡,苔薄白、脉浮紧;风热外感者痰黄而稠,常流浊涕,咽红咽痛、喉蛾肿大、心烦口渴、小便短赤、舌质红、苔薄黄、脉浮缓而数。风寒外感者治以散寒解表、宣肺利水,方选三拗汤合防己茯苓汤加减:麻黄6g,杏仁9g,汉防己9g,黄芪20g,茯苓12g,桂枝6g,苏叶9g,防风9g,益母草12g,生姜6g,甘草6g,大枣5枚。风热外感者,方选银翘散加减:金银花15g,连翘15g,荆芥9g,薄荷6g,牛蒡子9g,桔梗6g,芦根15g,淡竹叶12g,蝉衣6g,僵蚕9g,甘草6g,车前草15g,猫爪草15g。咽喉肿痛加蒲公英15g,猫爪草15g。

湿热内蕴型临床症见肢体困重、脘腹胀满、胸闷不饥、心胸烦热、口苦口腻、口渴不欲饮、腰酸腰痛、皮肤疖肿、小便短赤、大便黏滞不爽,舌尖红、苔黄厚或黄腻,脉濡缓,治宜清利湿热、解毒清热。三仁汤合四妙散加减:薏苡仁12g,土茯苓12g,滑石15g,杏仁9g,法半夏6g,厚朴6g,白豆蔻6g,竹叶12g,通草6g,萆薢12g,石韦12g。皮肤疖肿、疮疡者,常合用五味消毒饮;若有小便频急、灼热涩痛者,多合用八正散加减。

瘀血阻滞型临床症见肢体浮肿、面色晦暗或面色灰滞、唇甲紫绀、肌肤甲错、腰部疼痛、疼有定处、痛处拒按,按之痛甚,轻则俯仰不便,重则不能转侧,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、苔白,脉涩,治以活血化瘀、通经活络。方选血府逐瘀汤加减:川芎9g,当归9g,赤芍12g,生地12g,桃仁9g,红花6g,枳壳9g,桔梗6g,柴胡9g,川牛膝9g,丹参15g,鸡血藤15g,三七粉3g,益母草12g。

治疗特色

别具一格,从肝论治丁樱认为,各种肾脏疾病所致的蛋白尿日久难消,宜从肝论治,灵活应用调肝的药物,使肝气得舒、疏泄功能正常,常能获得佳效。水肿、蛋白尿的发病,一般认为与肺脾肾的关系最为密切,丁樱在研究和临床中发现,与肝的关系亦至关重要。如前所论,肝肾同源,肝气的疏泄功能正常,精微物质才能封藏于肾而不外泄,若肝失疏泄、肝气郁滞则会影响津液的输布及精微物质的封藏,而致津液停滞、精微物质流失,从而导致水肿及蛋白尿的发生。除了肝的功能失调直接导致蛋白尿的发生之外,肝脏还通过与肺脾肾的广泛联系影响水津的代谢,影响精微物质的敷布、统摄及封藏。肝脏功能失调常致肺脾肾功能失调,使水液不循常道,精微物质下泄,是水肿、蛋白尿发生的重要机制。各种肾脏疾病、长期水肿蛋白尿经久不消,对儿童常产生严重的心理负担,致肝气不舒、肝气抑郁,直接或间接影响肾的蛰藏,往往使病情加重或经久不愈。因此,丁樱在治疗水肿及蛋白尿时,非常重视对肝的调理,以复其疏泄之职。对肝气郁滞者,常辨证加入柴胡、香附子、合欢皮;肝阳上亢者,常加入天麻、钩藤、川牛膝;肝胆湿热者,常加入柴胡、黄芩、龙胆草等。还特别强调心理疗法,使患儿心情舒畅,忘掉疾病所带来的痛苦,对肾系疾病的恢复有明显的促进作用。

善用藤药,畅通肾络各种原发性或继发性肾脏疾病蛋白尿,往往反复发作,或长时间不消失、病程长、容易复发、缠绵难愈。中医学有“久病入络之说”,认为邪入络脉是造成病变迁延难愈的主要病机。外感六淫及水湿、湿热及瘀血等病邪,久居体内、阻遏气血,使气血不畅、肾络瘀阻、络脉瘀滞不通,是导致水肿、蛋白尿经久不消,甚至出现肾功能衰竭的关键所在。因此,小儿肾系疾病特别是蛋白尿久不缓解的患儿,治疗上给予通经活络、祛除络中病邪,使肾络通畅,是治疗蛋白尿的重要治法。丁樱认为病久之邪,深入于络,肾络不通,非一般活血药物所能畅通,故有络邪易入难出之谓。通过多年临床实践,观察到藤类药物常能够深入络脉,畅通肾络,逐出滞留其间的病邪。《本草便读》云:“凡藤蔓之属,皆可通经入络。”藤蔓之属,缠绕蔓延,犹如网络,纵横交错,无所不至,为通络之佳品,临床常辨证使用雷公藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤等藤类药品。对于外感风邪、伏于肾络,每遇外感诱发或加重者,常用青风藤、海风藤以祛风通络,除肾络伏风;湿热内蕴、阻于肾络者,以忍冬藤、络石藤清热利湿、解毒通络;瘀血阻滞、肾络不通者,以红藤祛瘀活血、化瘀通络;病程日久耗伤气血,血虚致瘀阻于肾络者,以鸡血藤、首乌藤养血补血、活血通络。雷公藤为所有藤类药物的代表,常应用于各种证型之中。现代研究认为,雷公藤具有较强的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用,对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节作用,因而可减轻肾脏病理改变,减轻蛋白尿。

活血化瘀,贯穿始末肾病患儿由于肝脏合成有关凝血的物质增加,抗凝血酶Ⅲ自尿中丢失,血浆纤溶酶原活性下降,高脂血症时,血黏稠度增加、血小板聚集性增强,感染或血管壁损伤,激活内源性凝血系统,皮质激素的应用促进高凝,利尿剂的应用致血液浓缩等多种因素,导致患儿普遍存在明显的高凝状态。肾病高凝状态属于中医瘀血范畴,同前所述,肾病形成瘀血的病理环节很多,瘀阻肾络、精流不畅从而形成蛋白尿,并使之顽固难消。瘀血是导致肾病蛋白尿缠绵难愈、反复难消的重要病理因素。瘀血化水,水病累血,相互影响,存在于肾病的整个病程之中,因此,丁樱强调活血化瘀应贯穿肾系疾病蛋白尿治疗的始终。常在辨证施治的基础上,全程加入活血化瘀药物,常选药物有当归、丹参、桃仁、红花、丹皮、赤芍、川芎、泽兰、益母草等;尿血者以三七、蒲黄炭、茜草为佳,化瘀止血、止血而不留瘀;瘀血重者,给予水蛭、虻虫、制大黄破血逐瘀;血中胆固醇过高,高凝血瘀者喜用既有消肉食积滞又有活血化瘀功效的生山楂;气滞血瘀者常加入既有活血又有行气作用的郁金、三棱、莪术等。临床研究亦证实,活血化瘀药能够改善患者的高凝倾向,抑制肾病病理改变,并可明显提高肾病蛋白尿的缓解率,缩短缓解时间,减少复发率。(都修波 闫永彬  河南中医药大学第一附属医院儿科医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

分享到微信朋友圈

×

打开微信,点击底部的“发现”,

使用“扫一扫”即可将网页分享至朋友圈。