陈绍宏治疗咯血经验

国医大师陈绍宏是成都中医药大学附属医院主任医师，从事内科急危重症临床工作多年，善用成方、古方治疗急危重症和疑难杂症。本文仅就陈绍宏临床治疗咯血用方心法和经验列举如下。

临证经验

早在《黄帝内经》的有关篇章中就有对“咯血”的记载。咯血是指血由肺及气管外溢，经口而出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，属血证。清代陈修园所著《医学从众录·血证》中也指出：“血随火而升，凡治血证以治火为先。”即情志过激，火动于内，气逆于上，迫血妄行而致血证。久病或热病使阴津耗伤，以致阴虚火旺，或误投药物、久服辛热刚燥之品，灼伤阴津，而致阴虚火旺；或素体阴虚，虚火内生，火热之邪迫血妄行而致出血。故在急诊治疗咯血临床过程中，陈绍宏将咯血执简驭繁地分为两型：一为肝火犯肺，一为阴虚肺燥。

陈绍宏根据急诊咯血临床经验得出治疗咯血有效方案：咯血之肝火犯肺证，临床多见咳嗽阵作，咳呛气逆、面赤口苦、胸胁胀痛、急躁易怒、舌红苔黄、脉弦速等，其病机要点为木火刑金，肺失清肃，肺络受损，治宜清肝泻火，凉血止血，以龙胆泻肝汤合咳血方加味治疗，此方合龙胆泻肝汤清泻肝火之功及咳血方凉血止血之功，共奏标本兼顾之效；咯血之阴虚肺燥证，症见咽干鼻燥、干咳少痰或反复咳血、颧红、潮热盗汗、舌红少津、脉细数等，病机要点为虚火灼肺，肺络受损，治宜滋阴润肺，宁血止血，以百合固金汤加味治疗，效果良好（《医方集解》中就有记载百合固经汤治疗阴虚肺燥证）。

典型医案

医案一张某，男，50岁。因“反复咯血15年，复发1周”就诊。症见咳嗽，咯吐黄色稠痰，痰中夹杂血块，偶为纯血，血色鲜红，量不甚多。性情急躁，发热汗出，口干喜冷饮，舌红苔黄腻，脉弦数。

诊断：（肝火犯肺，血溢脉外型）咯血。

治则：清泻肝火。

药以龙胆泻肝汤合咳血方加味：龙胆草15g，焦栀子30g，黄芩15g，柴胡15g，车前草30g，泽泻30g，白木通15g，生地黄30g，当归15g，桔梗30g，仙鹤草30g，侧柏叶30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g，青黛15g，全瓜蒌30g，海浮石粉30g，煨柯子15g。服用3服咯血量减少，身热减退，继续服用6服后未再咯血，咳嗽渐止。

按根据中医理论，肝与肺的关系主要表现为人体气机升降调节方面的对立制约关系。肺在上为华盖姣脏、主气，肝在下焦为刚脏，主藏血，上下匹对，血脉运行和藏储适度，则安和。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺。肝升肺降，升降协调，对全身气机的调畅，气血的调和，起着重要的调节作用。肺气充足，肃降正常，有利于肝气的升发；肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降。肝升与肺降，既相互制约，又相互为用。即有“肝升肺降”“左肝右肺”之说。陈绍宏认为肝气升发太过或肺气肃降不及易出现“肝火犯肺”“木火刑金”，表现为咯血等症。肝为风木之脏，相火寄之，阴血藏之，体阴而用阳，肝阳亢盛，风阳上旋，反悔及肺，灼伤血络。独以清肺，嫌似扬汤止沸，难以取效，并以清肝调血，火自降息，乃为上策，寓清肝于止血治疗之中。上述处方中，龙胆泻肝汤清肝胆实火，龙胆草大苦大寒，上清肝胆实火，下泻肝胆湿热；黄芩、焦栀苦寒泻火解毒、燥湿清热，车前、木通、泽泻导热下行，从水道而去，使邪有出路，生地养阴、当归补血，肝体阴而用阳，性喜条达恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，柴胡舒畅肝胆，仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。故能使肝火得消、肝升肺降、气机调畅，故诸症悉除。

医案二杨某，女，35岁。因“反复咯血9年，复发1天”就诊。症见咳嗽气喘，干咳少痰，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数。

诊断：（阴虚肺燥型）咯血。

治则：养阴清肺。

药用百合固金汤加味：百合30g，熟地黄30g，生地黄30g，当归15g，白芍30g，桔梗15g，浙贝母15g，麦冬15g，玄参15g，仙鹤草30g，侧柏叶30g，白茅根30g，白及30g，甘草10g。服用3服咯血量减少，咳喘减轻，继续服用9服后未再咯血。

按根据中医理论，肾者水藏，主津液，肺主行水，为水之上源，二者共调水液代谢。《类证治裁·喘证》中云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气阴阳相交，呼吸乃和。”可见肺肾为子母之脏，肾气虚衰，摄纳无权，气浮于上，病及肺脏；肺气久虚，久病及肾，二者关系紧密。肺肾阴虚，阴虚则生内热，肺失清肃，虚火上炎，故咳嗽气喘，甚则灼伤肺络，以致痰中带血。陈绍宏认为肺为清虚之脏，清轻肃静，不耐邪气之侵，肺阴易耗损，虚火上炎。而肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，又肺肾为子母之脏，母藏子宫，子隐母胎，故水虚则金受火刑，症见咯血。故治阴虚肺燥，宜肺肾同滋，金水并调。方中百合滋阴清热，润肺止咳，生地、熟地既能滋阴养血，又能清热凉血。麦冬润肺止咳，玄参滋阴壮水，当归止咳逆上气，白芍养血和血，贝母润肺止咳化痰，桔梗清利咽喉、载药上行，仙鹤草、侧柏叶、白茅根、白及止血。虚火上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以制阳光，故以二地助肾滋水退热，金水相生，阴血渐充，虚火自靖，痰化咳止，故诸症消失。（赵文 曹平  成都中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）