气机学说在肝病诊治中的应用

气机理论起源于《黄帝内经》提出的升降出入学说，气机术语初见于宋代，流行于清代和民国时期。气机的含义是指人体中升降出入的生命活动之气的运动机制。气的形态为有名无形，其不“动”不可见，“动”而可见，“动”为异常。其生理特点一是人身的动气，二是受肝肺的支配，三是与五脏功能活动有关，四是在正常生理下，气的升降出入运动应该正常。气的病理改变为升降失常、出入失序，主要表现为气滞、气逆、气闭、气郁、气虚、气脱。

清代黄元御提倡气机理论，研习至精，诸凡生理、病理、药理之阐释、处方遣药之意旨，无不以气化为本。《四圣心源·天人解》曰：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。”同时《四圣心源·劳伤解》认为：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病……四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴……”。基于以上认识，黄氏提倡内伤杂病之治疗，首在顾护中气，升清降浊，兼及四维。对于气机病变的治疗，善用下气汤、达郁汤等进行临床辨治。

在肝病诊治过程中，运用气机学说进行辨治，指导遣方用药，取得较好疗效。肝主藏血故曰体阴，肝主敷和（疏泄）故云用阳。其功能特点：①肝主升发，升发元气、升发胃气、升发营卫之气，协调肺气升清降浊；②肝主调畅气机，即“气血冲和，万病不生”；③肝主少阳升发之气，是少阳为枢的动力主导。因此，临床根据肝脏体阴用阳的生理特点，结合肝主气机理论，认为肝脏疾病的发病多为气血阴阳的失调和紊乱，可表现为肝气失敷和、肝血失奉守、肝阴失承平、肝阳失固密4个类型，辨证可以气血阴阳为纲领分类施治。简述如下。

肝气失敷和

《素问·五常政大论篇》曰：“木曰敷和”，原义是说风木属性，温和柔软，舒发宣展，对自然界事物具有启陈致新，促进生化的作用。肝胆同属于木，皆通少阳升发之气，肝胆之气敷布于脏腑机体，其他各脏腑之气，因此而出入升降不息。故《素问·病机气宜保命集》将肝胆生理及病理病机概括为“故此脏气平则敷和，太过则发生，不及则委和。”由此可知，所谓“木曰敷和”，实指肝胆敷和。若肝胆气机失于敷和，则枢机不利，人体升降出入之机阻滞，气血无以化生，五脏六腑受气被阻，其生机难以维持。肝气失敷和按其常见肝病中的类型，最少可分为3型。

气滞证气滞是指运行中的少阳三焦和肝胆之气运行不利或气机失畅，出现以胀、痛为特征的病理改变，可引起局部或全身的气机阻滞，多因情志过激而引起，以气血津液辨证定性时，以实居多。若气滞日久，导致气的运动方向逆乱，可形成气逆证。治疗以疏肝理气、解郁止痛为大法。针对肝胃失和，予四逆散加自拟“和胃汤”（香橼、香附、佛手、枳壳、连翘、木蝴蝶）加减，以疏肝理气、和胃降逆；肝脾失调，予四逆散加四君子汤加自拟“金砂散”（茯苓、鸡内金、白蔻仁、炒薏苡仁、砂仁）加减，以益气健脾、疏肝和胃；肝气郁滞，自拟“疏肝理气汤”，即四逆散加越鞠丸加“青金丹香饮”（青皮、郁金、丹参、香橼）加减，以疏肝理气健脾。

气郁证气郁是气滞证的进一步发展，气滞发病时间短，气郁发病时间长，气滞是肝的疏泄机制受阻，气郁是肝的疏泄功能不足；气滞日久可以化火，火曰炎上而向胸、头、面部上扰；气郁日久可以化热，可以伤津，也可以“木不疏土”而横行，引起脾胃气机失畅，其影响多为横向，多见于长期情志失畅者。自拟“解郁合欢汤”加减以疏肝解郁、理气散结。根据“木郁达之，火郁发之”的原则，方中佛手、香橼理气疏肝；白芍、丹皮柔肝调肝；配白茅根以酸甘化阴；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；天冬、麦冬凉血养阴以护肝；大青叶、茜草清热凉血，化瘀通络。

气虚证气虚是气的生成不足，或因疾病、劳倦、郁滞使气消耗过度，致气虚不能正常发挥作用，导致机体脏腑功能活动减退所形成的病理变化。肝气虚的病机是肝的升发之气不足，首先导致自身因虚致郁，进而横向看是肝无力疏脾（木不疏土），纵向是向上提供阳气不足，木不生火而心气不充，心悸、失寐易发；向下也可引起子盗母气而致月事不调，性功能减退。自拟“补肝颐气汤”加减以补肝益气、助肝升发。方中柴胡、升麻益气升提以升发肝气；黄芪、当归益气养血以养肝，山萸肉、白芍益肝肾之阴以柔肝；茯苓、陈皮健脾化痰，远志、夜交藤宁心安神；合欢皮疏肝解郁。共奏益肝气、柔肝体、养肝阴之功。

肝血失奉守

《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰注曰：“肝藏血心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏。何者？肝主血海故也。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝以血为体，以气为用。肝血充足，则肝体柔和而肝气调达畅茂；肝血不足，则肝体失养，疏泄失常而导致血浊、血瘀、血虚等证。

血浊证由于肝血黏稠或饮食不当，膏粱厚味过度，均可导致脾胃运化功能减退，加之“木不疏土”，使水谷精微不能充分运化，淤浊滞留血脉和脉络之中，形成血浊证。病机特点为肝脾失调，淤浊中阻。辨证要点：形体肥胖、胸胁胀满、脘痞腹胀、小便不清、大便黏滞，舌质略红，舌苔白腻微黄，脉濡数或弦大。治疗法则为清肝化湿、祛淤通络。临床予化肝煎合自拟“桑明汤”（桑叶、决明子、炒山楂、夏枯草、怀牛膝、菊花）清肝化郁治疗高脂血症、轻度脂肪肝；柴胡清肝散（《医宗金鉴》）合“金砂散”以清肝泻火、健脾化湿治疗脂肪性肝炎；四逆散合自拟“玉参汤”（玉竹、苦参、决明子、天花粉、郁李仁、黄连、乌梅）理气疏肝、养阴生津治疗高糖血症；四逆散合自拟“清风苓汤”（青风藤、海风藤、土茯苓、萆薢、怀牛膝、王不留行、山慈菇）疏肝清热、化瘀泄浊治疗高尿酸血症。

血瘀证肝主疏泄，有调节血量之功，气血之间，气为血帅，血随气行，气郁则血淤，气滞则血滞，气血郁滞日久，肝血瘀阻，疏泄失其常度，导致气滞血瘀证。病机特点为肝血瘀着，肝络痹阻。辨证要点：胁肋刺痛，痛处不移，休息时明显，或见胁下癥积，红缕赤痕及朱砂掌，舌质紫暗或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩。自拟“疏肝化瘀汤”以疏肝理气、活血化瘀。此方实取四逆散、鳖甲煎丸、硝石矾石散3个方义，加上妇科名中医徐玉琳老师的“青金丹香饮”4方组成。以柴胡、白芍疏肝气养肝阴为君；丹参、制鳖甲活血化瘀，枳实、青皮理气散郁共为臣；香橼理肝气、青黛清肝热、白矾祛湿、鸡内金消积、炙甘草和中健脾共为佐；郁金为使，直达肝络。

血虚证肝主藏血是指血液来源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝藏血既可以濡养自身，防止肝阳过亢，又可以防止出血。因此，肝血不足则肝气有余、疏泄太过，常可导致筋脉失养和血液不循常道而妄行。正如《温病条辨》所言：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强”。病机特点为肝血亏虚，经脉失养。辨证要点：面色不华，头晕目眩，胁痛隐隐，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，女子月经不调或闭经，舌质淡，脉弦细或细涩。自拟“柔肝养血汤”以补血养肝、佐以化瘀。方中熟地、党参滋阴益气补血为君；当归、阿胶、白芍养血柔肝和荣，炙黄芪补肝益气为臣；佐以首乌、枸杞、山萸肉、山药补精生血，鸡血藤补血调肝，活血调经，制鳖甲软坚化瘀，鸡内金消食化积，炙甘草、大枣健脾和中；使以川芎和血行滞，调畅气机。诸药合用，补而不滞，滋而不腻，疏而不伐，以养血和血为主，可使营血调和，则诸症自除。

肝阴失承平

肝阴是指肝血中的阴津，肝体阴而用阳，阴血充盈，水能涵木，则阴平阳秘，健康无病。若素体阴虚，阴不制阳，或五志化火，火劫阴津，或外感热病，肝阴被劫，均可形成肝阴亏损。由于肝木乘土，首先可引起脾胃阴虚；继则因子虚必盗母气，导致肾水亏虚。故不论内伤还是外感，病变本质都是气郁化热，热伤肝阴，阴津损伤，波及脾肾，引起自伤肝阴，中伤脾阴，下伤肾阴。

肝阴虚证肝阴虚证的早期多由肝郁日久而来，临床上多见既有肝郁不舒证，又有肝阴不足证，此种气郁伤津之证，宜在滋阴的基础上配伍疏肝解郁之品，才能病证药解。病机特点为肝阴不足，肝气郁结。辨证要点：常有胁痛、头痛、眩晕、胃痛、失血、经少，舌红少苔，脉弦细或弦数。方选滋水清肝饮（《医宗己任编》）合自拟“疏络化纤汤”加减以滋水涵木、清肝化瘀。“疏络化纤汤”由《黄帝内经》中四乌鲗骨一芦茹丸加益气养阴、化瘀通络之品而成。方中生黄芪益气血，健脾胃为君药；制鳖甲软坚散结配君药以通肝络，桑椹配君药益肝肾，地龙配君药以活血通络共为臣药；桃仁活血润燥，鸡内金消积健脾、软坚化积，海螵蛸和胃敛疮，佐制活血药伤胃为佐药；茜草，性寒味苦，归肝、心经，凉血活血、祛痰通络为使药。共奏益气养肝，健脾补肾，化瘀通络之效，对慢性肝炎肝纤维化疗效显著。

脾阴虚证脾胃位居人体中焦，是上以滋养全身、下以传化糟粕而起到升降出入运动枢纽作用的重要器官。肝为风木之脏，其性善升；胆为中清之府，内寄相火，最宜通降；肝胆表里相合，升降相宜，对全身气机升降起着主导作用。故《素问·六节藏象论篇》曰：“凡十一脏取决于胆也。”《素问·宝命全形论篇》也云：“土得木而达。”同时，肝藏血，脾统血，肝阴不足必然引起脾的阴津受损，脾气散精作用不足而引起脾运失常，脾不为胃行其津液，同样引起胃气失降。病机特点为肝阴不足，脾阴亏虚。辨证要点：胁痛隐隐，耳鸣目干，中脘痞满，灼热不纳，口干咽燥，消瘦，大便干燥，舌质红少津，舌苔少或花剥无苔，脉弦细稍数。方选一贯煎合经验方“滋脾饮”加减以养阴、益脾、柔肝。“滋脾饮”是儿科专家午雪峤老师经验方。方中以山药为君，健脾育阴；以莲子肉、白扁豆为臣，共助君药和中健脾、益胃养阴；佐以桔梗、葛根以升发脾气，薏苡仁、鸡内金以健脾消积，麦芽、山楂以消食和中；使药为大枣引药归脾。

肾阴虚证肝病日久，因湿热或因实火久羁，也可因气滞血瘀日久化热，瘀热伤阴，也可因过用辛香温燥、渗湿利尿之品，或因劳欲过度、失血过多致精血亏损，或素体阴血亏损，均可导致肝肾阴亏。病机特点为肾阴亏虚，肝体失养。辨证要点：胁肋隐痛，痛势悠悠、绵绵不休，头晕目眩，目涩，口干咽燥，五心烦热或午后潮热，舌红少苔，脉弦细数。治疗大法：滋阴补肾、养血柔肝。无腹水者，自拟“柔肝补肾汤”以滋阴补肾、养血柔肝。方中地黄、枸杞柔肝养阴为君药；当归、阿胶、何首乌、黄精滋阴养血为臣药；沙参、麦冬养阴生津，制鳖甲、茜草、鸡内金化瘀通络共为佐药；芍药、炙甘草引药归肝，调和诸药，柔肝养阴共为使药。若病久伴有阴虚型难治性腹水，自拟“甲苓饮”化裁，即由三甲复脉汤（《温病条辨》）合猪苓汤（《伤寒论》）加减组成以滋阴利水、散瘀清热。方中龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；制鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助龟板滋阴补血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，鸡内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰叶酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。本方既能滋阴利水，又能育阴潜阳，以达到滋阴利水而不伤津，育阴潜阳而不动血，兼有养血安神之功。临床应用取得较好疗效。

肝阳失固密

肝阳是指肝功能的具体表现。肝的生理功能有4个特性：一是肝喜条达；二是肝为刚脏，其气易逆易亢；三是肝体阴而用阳，体阴是指肝脏必须依赖阴血的滋养才能正常发挥作用；用阳是指肝喜条达，内寄相火，主动主升，按阴阳属性，当属于阳；肝病又易于阳亢，易于动风，按阴阳属性，也属于阳；四是肝气与春气相通，所以肝阳多在春季最旺盛。《黄帝内经》曰：“阴平阳秘，精神乃治”，故肝阳亦应固密为要。

肝阳虚证肝阳虚证在慢性肝病患者中并不少见，特别是肝病日久，积聚、鼓胀、血证反复发作者，更要注意肝阳虚证。病机特点为肝体受损，肝阳虚弱。辨证要点：胁肋隐痛或胀痛，绵绵不休，劳则加重，神疲乏力，胆怯忧郁，或惊恐不安，面淡不华或面色晦滞，畏寒肢冷，或兼有少腹冷痛，囊湿阴冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟无力。在临证时要结合肝体阴而用阳的特点，治疗以温补肝阳、养血和肝为法。针对肝阳虚轻证，自拟“补肝颐气汤”以补益肝气（气虚为阳虚之渐）；若肝阳虚较重，自拟“桂附二仙汤”以温升肝肾阳气，方中桂枝、芍药取“桂枝加桂汤”之意，桂枝加桂汤，仲景用以治“气从少腹上冲心”的阳虚阴乘证，桂枝配附子，温补肝阳，佐以酸甘温养之品，如仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶等温肾补肝；配伍制鳖甲、鸡内金化积通络；用青黛、白矾取“硝石矾石散”之意，并以青黛为引经药，咸软直入肝血。

脾阳虚证肝病日久，七情失和，肝阳不足，木不疏土，必然导致脾胃阳虚。病机特点为中阳不足，运化失健。自拟“健脾益肝汤”加减以温阳健脾、补虚和中。方中炮附子辛热温通，能温经散寒逐阴；干姜味辛性热，散脾胃之寒湿、暖中焦，能走能守，祛体内寒邪，两药合用，协同配对，使温中散寒作用大增共为君药；人参补中益气健脾，气旺则阳生；白术健脾燥湿，以促进脾阳健运，两药协同并用，使健脾益气作用增强，且人参辛甘扶阳，助君药阳气周流，促除寒邪，两药共为臣药；砂仁性温，有温中调气；木香辛散，苦降温通，理三焦，尤善行肠道气滞，两药合用，芳香理气，使寒邪祛除，气机复畅而痛止，还可防止参术在补益中的滞脾腻脾的副作用，两药合为佐药；甘草甘平能防止附子、干姜热伤阴津，并能增强人参、白术的补气健脾作用，还有缓脾止痛之功，为使药。加用四乌鲗骨一芦茹丸《素问·腹中论》方，主治“气竭伤肝”，具有补养精、气、血，强壮肺、肝、肾的作用。

肾阳虚证肝病日久，子盗母气，肝阳虚必然引起肾阳虚证。肾阳虚损是指肾与命门功能减退所引起的病变。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。病机特点为肾阳亏虚，运化失司。辨证要点：肝病日久，腹大胀满，朝宽暮急，面色苍黄或㿠白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，腰酸腿软，舌体胖淡紫，脉沉弦无力。治法当温补肾阳，遵循王冰“益火之源，以消阴翳”，及张景岳“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”方选济生肾气汤合自拟“补肝益肾汤”加减以温补肾阳、化气行水。方中桂枝、附子温命门真火，令阳气旺盛则气化复常，水津升降不失其度，气化运行不失其机；配地黄、山药、山萸肉、枸杞、黄精、菟丝子、女贞子补肾填精，以寓阴中求阳之意；黄芪、茯苓、泽泻、车前子益气健脾利水，与附子、桂枝同用，温阳利水，相辅相成；牛膝能补肾强腰，活血通络，丹皮清肝泄热，补中有泻。该方体现补肾而兼补阴，利水而兼活血的配方法度，用治肾阳虚弱诸证效果较好。

通过对气机学说的学习，使我们认识到，疾病在发生、发展过程中，气机在体内的运行，对于疾病转归方面起到了极大的作用。通过气机辨证可以拓宽我们认识局部疾病的视野。如对肝病的辨证思维，可以跳出肝脏辨证思维范围，既可以从局部认识、分析问题，也可以从全身思维运用脏腑辨证以外的气机辨证、三焦辨证、命门辨证等来深刻认识问题和分析问题。在六十年肝病诊治实践中，学习和运用气机学说，按肝病发病规律辨证论治，取得较好疗效，值得认真研究与开发。气机学说指导治疗肝病跳出了单纯应用脏腑辨证的“小圈子”，应用气机、气血津液辨证的“大视野”来审察肝病在全身辨证中的关系，用以指导肝病诊治可提高临床疗效。

深切体会到：认识疾病要重视微观辨证，处理问题要重视整体辨证思维，这样我们在处理局部病变时，能用一切辨证手段来处理局部问题引起的全身反应；反过来，也可动用全身的抗病机能来解决局部脏腑病变。这就是我们通过气机辨证理论对全身病变做出的一元化解释。（国医大师  杨震）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）