严世芸：圆机活法治以“和”

以“和”为准则、临证圆机活法，是严世芸独特的学术临床风格。他推崇以“和”为指导思想的临床思维，阴阳、气血、脏腑等全面考虑，抓住主要病机，辨证综合施治，圆机活法，突出针对病机的寒温并用、攻补兼施、五脏同调、气血同治、协调阴阳的遣方用药特色，最终达到人体整体之调和。

“和”是中国传统文化中颇具特征性的哲学思想，是中华文化的精髓。中医学是具有自然科学和人文科学双重属性的一门学科，其内涵上孕育脱胎于中国传统文化，因此“和”的理念贯穿中医学始终。天人之和，人体之和，正是中医学精气神生命观的重要思想内核，也成为中医治疗的指导原则。国医大师、上海中医药大学教授严世芸潜心于中医各家学说研究近60年，深入理解探析中国传统文化及中医学“和”之理念，高度凝练并形成了独具特色的以“和”为准则、临证圆机活法的学术临床风格。

“和”是中医学术思想原则

天人之和与人体之和是精气神生命观重要思想内核

天人之和根植于中国传统文化的中医学，无论是《黄帝内经》还是历代医家学术思想和理论，无不渗透了“和”的理念。“天人合一”“天人相应”思想是我国传统文化的一个核心思想，它揭示了人与自然的统一关系，其根本就在于强调天、地、人的和谐发展。老子提出：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人处在宇宙中必须亲和自然规律，不违背，不逆转，从中来体现和义。《内经》循老子思想，具体提出“必先岁气，无伐天和”。《素问·至真要大论》亦认为“乘年之虚，失时之和，遇月之空，邪气亦甚”。所以论其治疗《素问·五常政大论》谓：“养之和之，静以待时……必养必和，待其来复。”《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人。”人生存于自然，只有顺应自然，才能内外调和，身心健康。因此，《素问·五运行大论》谓：“从其气则和，逆其气则病。”

人体之和人体是一个大系统，各系统都有自身独特功能。人体的脏、腑、皮、肉、筋、脉、骨等形体组织，以及口、鼻、舌、目、前后阴等五官九窍，通过经络都能互相联系起来，成为不可分割的一个有机整体。各不同系统之间、系统内部要素之间的和谐、协同、协调的关系，此谓“和”。脏腑之间存在着生克制化的关系，以此来维持功能的协调，而生克制化失常，就会破坏整个机体的和谐状态，并累及其他脏腑。如《素问》曰“亢则害，承乃制，制则生化，害则败乱”，张介宾《类经图翼》言“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而有害”。人的心身也是统一的，身心关系包含形与神、躯体与心灵（心理）、生理需求与心理需求（精神需要）的关系。所谓身心和谐一般是指生理需求与心理需求关系的问题。《中庸》说：“喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和。”《内经》强调形神和谐统一，如“气和而生，津液相成，神乃自生”。

精气神之和乃生命之本

精气神分别代表着生命的本源和物质基础，是生命活动的动力。在生命活动中，精气神密切相关，精是生命的物质基础，而精的化生又赖气的气化活动；精为神之根，神为精之主，神由精气所生，精气是产生神的物质基础。人的生、长、壮、老、已基于精气神之和谐，三者缺一不可。《灵枢·本神》有“生之来谓之精，两精相搏谓之神”，《灵枢·天年》强调“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。《素问·六节藏象论》认为：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

精气神和谐是五脏功能正常的保证。《灵枢·本藏》曰：“五藏者，所以藏精神血气魂魄者也。”五脏是精气神发挥作用的场所，精气神是维持脏腑、经络、四肢、官窍功能活动的基础，脏腑、气血、津液、形体、官窍之间及其与外界环境维持相对协调平和，人体才会健康。

“和”之理念指导中医学治疗方针

“和”的本意是指保持和恢复人体的自身调节机制，使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调而维持正常的生理活动，且贯穿于理、法、方、药的全过程。《内经》根据疾病的基本原因，视调整人体阴阳五行的太过和不及为首务，提出了“因而和之，是谓圣度”（《素问·生气通天论》），奠定了中医学治疗的总则。

《内经》藏象理论强调各脏腑之间必须保持相互资生、相互制约的关系，资生与制约在于补不足、损有余，目的是使各脏腑之间保持和谐。《素问·阴阳应象大论》运用“五行相胜”的理论，提出五志相胜、五气相胜、五味相胜的治疗法则。如“喜伤心，恐胜喜；热伤气，寒胜热；苦伤气，咸胜苦”，五气治疗当抑有余、补不足，协调脏腑，维持平和。张仲景《伤寒杂病论》在上述基础上又有所发展，以和为法度，调和机体之阴阳、表里、营卫、气血、津液、寒热、虚实，达到扶正祛邪而愈病、使人体机能恢复和谐之目的。

诊治思维以“和”为核心

严世芸指出中医临床思维特点为“从病证出发，紧紧抓住证候的发展变化及病机转归，灵活应变，处方用药”，提出临床辨证思维原则为“标本兼备，整体分析；结合证情，动态把握；个性共性，全面结合；指导治疗，灵活变化”。完全突破中医传统辨证分型的束缚，主张有其证用其药，有其证用其方，随证治之，随机应变，法无常法。他认为中医临床思维核心在于病机的辨识，即“圆机活法”，无论简单、复杂疾病，关键抓住核心病机，复杂疾病在此基础上对各要素进行分析权衡，组合处方，协调整体阴阳气血，兼顾脏腑虚实，使机体脏腑、气血、阴阳达到和谐的状态。“圆机活法、法无常法”是将“和”发挥运用到相当高度的中医临床思维模式，不只是贯穿于理法方药全过程，更展现了其不固化、不刻板、不拘泥的思维特点。

以胸痹治疗为例，胸痹是一个病程较长的常见病，病位在心，广涉五脏、本虚标实是其特点。基本病机为心脉不通，本虚为气血阴阳亏虚，标实为痰浊、瘀血、寒饮及气滞。起病病位在心，随着病程迁延，广涉五脏。活血通脉为其治疗大法。通过对胸痹的病机研判，指出胸痹治则为：活血通脉，应兼补中；胸痹日久，治必补肾；宽胸化浊，兼顾宣肺；养心和神，疏肝调情；扶正达邪，通补兼施。临证时视症状、病情、正虚邪实等不同，选择不同的通补治法，如通而不补、先通后补、先补后通、通补兼施等。严世芸强调临证思维在于把握病机的发展变化，因胸痹病机多为本虚标实的复杂病机，所以首先理清各种证候要素（即证素），把握疾病病机特点、围绕要素进行权衡（要素的主次、偏盛偏衰）、针对要素构思组合、处方达到调和。

“和”指导临床用药配伍

《素问·至真要大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或耎（软）或坚，以所利而行之，调其气使其平也。”可见药物各有偏性，疾病为机体偏颇状态，以药性之偏纠正人体之偏，正是中医治疗的实质所在。

方剂是中医临床治疗的主要形式，而中药本身有寒、热、温、凉之别，作用趋势有升、降、浮、沉之分，药物性能有刚柔、润燥、敛散、开阖、动静之异。因此，在组方用药时除需遵循“方从法出，法随证立”外，还应协调药物配伍，力求在寒温、润燥、开阖、动静、升降、刚柔等方面达到中和状态。也就是说，处方用药关键在于“和”。慢性病病程长、病情错综复杂，疾病发生发展过程中出现阴阳、表里、寒热、升降、病位、诸虚、诸实等证候交叉兼见的复杂病机状况。处方特点为主次兼顾，方不“嫌”杂，如寒热并用、通补兼施、补泻得宜、药性互制、扶正达邪等，最终达到调和。

另外，在杂病治疗中应始终注意“补不宜呆滞，泻不可伤正，寒不能伤阳，温不可劫阴”。如在胸痹治疗中，尤须注重协调阴阳法。阴损及阳轻证，仿炙甘草汤意，以阳中求阴；重证则附子、肉桂同用于养心阴方中，以扶阳配阴。阳虚及阴轻证，在温阳方中酌加生地黄、麦门冬、枸杞子；重证则合生熟地、山萸肉、何首乌等阴中求阳，养阴配阳，俾阴阳相济而心脉得养。

同时，在选用补益药时应注意以下三点：第一，监制其偏。温心阳要避免过用温热，尤慎辛燥，阳虚之甚须补以辛热，则宜略佐凉润；补心阴要避免过用寒凉，尤慎苦寒。倘阴虚之甚须补以寒凉，则宜略佐温热之品，如补骨脂、肉苁蓉等，以监制其偏。第二，注意互损先兆。在治疗中要注意互损先兆，及时用药以防微杜渐。如舌红转淡，宜减凉润，苔白转干，当免过温；又如温肾中出现龈痛、咽燥，养阴中出现食少便溏，滋阴中出现思睡，或心阴（阳）久亏，经养阴（温阳）未见好转者，均须考虑有阴阳互损之变，而用阴阳并调之法。第三，病久服药防偏盛之害。凡须久服药者，补心阴中宜酌加益心气温心阳之品，如黄芪、甘草、桂枝等；温心阳中宜配用养心阴之品，如麦冬、沙参、玉竹等，既可阴阳互济，又可防偏盛之害。

严世芸推崇以“和”为指导思想的临床思维，阴阳、气血、脏腑等全面考虑，抓住主要病机，辨证综合施治，圆机活法，突出针对病机的寒温并用、攻补兼施、五脏同调、气血同治、协调阴阳的遣方用药特色，最终达到人体整体之调和。（严骅 徐燕 上海中医药大学附属曙光医院  陈丽云 尚力 上海中医药大学  冯其茂 上海市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）