刘志明运用酸枣仁汤经验

国医大师刘志明是中国中医科学院广安门医院主任医师，从事中医临床、科研、教学工作，学验俱丰，临床疗效颇佳，在心脑病证、肾系疾病、老年顽疾和外感热病等方面，颇有研创。笔者有幸侍诊于刘志明左右，每听闻其传道之训，亲炙之言，受益颇多。现笔者兹不揣鄙陋，浅述刘志明应用酸枣仁汤的几点经验。

认清病机灵活运用

酸枣仁汤首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》原文谓：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤的组成有：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草。刘志明认为此方为养血调肝安神的代表方剂，其所主治的虚烦不眠是由肝血不足，血不资心，虚热内腾而扰神所致。方中重用酸枣仁，以其性平味甘，入心肝之经，应少阳木化，借味取功，以生心血，养肝血而疗肝极为君。茯苓宁心以安神，考晋唐以前诸家之论，服茯苓以补虚扶阳者恒多，如《素女方》中之更生丸疗男子五劳七伤，阴衰消少，皆借其宁心之功以守五脏元真不外泄，用之更以坚守虚劳之体，防其挥霍疲极之资。知母出于仲景之方，用之多以滋阴清热，然考其所治，则多为“诸热瞀瘛”“诸躁狂越”之属，似于清热之中另有镇静除烦之意，唯其液滑体润，于大便溏泄者不宜。刘志明以为川芎为该方之法眼，《素问·脏器法时论》：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，顾全生发之机。甘草者国老也，肝苦急欲缓，故缓之以甘，另寓监制川芎辛散之味，厚土以保木。

酸枣仁汤煎服方法

刘志明认为医者亦应深究，原文载：“上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。”由此可知，仲景时取酸枣仁先煎，水由八升煎至六升，适才尽剂而煮。然仲景未言此先煎酸枣仁之生熟，刘志明考诸家本草，认为自唐代起，酸枣仁始有生用、炒用之别，故仲景所取率为生者。酸枣仁生熟之别，如最具代表性的《本草纲目》所述：“熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠。”由此推之，盖仲景先煎之意，莫乎使枣仁生者煮熟，以疗肝急胆虚之患矣。后世医家用炒枣仁而言先煎者鲜矣。至若“分温三服”之言，现代医家言之者亦鲜矣，殊不知此药力相续之径也。

临床上，刘志明应用酸枣仁汤治疗的病症，不因句读而局限于不寐之一端，而是圆机活法、不落窠臼地灵活掌握着该方的病机，只要认证清楚，处判离析，刘志明就放手应用该方，每收覆杯安卧之效。下面仅略举几则临床验案以飨同道。

典型医案

医案一

患者邱某，男，33岁，1978年12月7日初诊。诉遗精2月余。半年来，患者因夫妇分居，常手淫图快；近2个月，患者常梦中与异性交媾而精液流出，至今几乎每晚必做，加之头昏、目眩、心烦特甚，故前来就诊。就诊时见：精神不佳，两颧泛红，口干唇黯，五心烦热，遗精健忘，腰膝酸软，入寐多梦，小便短赤；舌质红，少苔，脉弦细。

诊断：（君相火旺型）遗精。

治法：养心安神，泻火止遗。

处方：酸枣仁汤加味。酸枣仁24g，茯苓12g，知母9g，川芎6g，炙甘草6g，黄连6g，黄柏9g，栀子9g。水煎服，日1服，分温3服，5服。

12月12日二诊：服药5服，睡眠转佳，心烦消除，五心烦热减轻，其间仅梦遗一次。续服上方5服，遗精乃止，诸症皆消。

半年后随访，患者身轻体健，恢复如常。

按刘志明认为遗精与心、肝、肾三脏关系则最为密切，而且特别看重心神的主导作用。该患者君相之火炽烈，燔灼于上，则心神受其煎熬，神失其所不能坐镇，则肝魂游移不定，肾精亦随其妄泄。治之之法，唯以酸枣仁养血以招肝魂，定心神、安五脏以启阳涩精。茯苓固秘真元，补虚赞助以止遗，川芎小量以养血调肝，周流气机；黄柏、知母合用清泻相火以安固精室，使水覆火潜；黄连、栀子清心火以直折亢烈，使苦寒之品致火位之靖康。诸药合用，共奏养心安神，泻火止遗之功。

医案二

患者王某，男，26岁，1979年6月10日初诊。诉入睡困难1个月，伴心烦、自汗。1个月来，患者每夜均不能安然入睡，每晚仅睡眠4小时左右，常伴见心烦、自汗、大便干结等症，曾服用过各种镇静安眠中西成药，及人参、鹿茸等补品，病情益笃；近3日，患者病情加重。就诊时见：神疲乏力，口唇干燥，心烦易怒，头晕健忘，腰膝酸软，汗出沾衣，大便干结，2～3日一行。舌淡红，薄白苔，脉沉细。

诊断：（肝血不足，虚热扰神型）不寐。

治法：清热除烦，养心安神。

处方:酸枣仁汤加味。药用:酸枣仁24g，茯苓9g，知母10g，川芎6g，炙甘草6g，黄连6g，栀子9g，淡豆豉9g。水煎服，日1服，分温3服，3服。

6月14日二诊：服药3服，诸症皆消。嘱继服3服。半年后随访，患者未诉复发。

按《黄帝内经》最早提出“不得卧”“目不暝”的病名，并提出了“胃不和则卧不安”的观点。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中进一步阐述不寐的病机说：“血气少者属于心，心气虚者，其人则畏合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”由此可知，心肝血虚是不寐的重要病机。此案患者，不寐既久，形神困顿，在内则血虚不足以养神，在外则虚热扰及泥丸，一派阴亏火生之象。刘志明认为治此宜养肝血以安内，清虚热以攘外。方选酸枣仁汤以清热除烦，养心安神；栀子豉汤以清透郁热，疏解气机；再辅以一味黄连，“入心泻火，镇肝凉血”（《本草分经》黄连条下语）。全方养血与清热同施，为补散偶制之方。（刘签兴 刘如秀  中国中医科学院广安门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）