杨震诊治肝硬化经验

肝硬化由肝纤维化发展而成，为所有慢性肝脏损伤的最终病理阶段。研究显示，肝硬化患者的5年生存率约为55%～84%，如出现肝硬化失代偿，则5年生存率仅19%～35%。本病当属于中医“积聚”“癥积”“黄疸”“鼓胀”范畴，治疗起来较为棘手。国医大师杨震为陕西省西安市中医医院中医内科主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在肝胆病诊治方面独具特色，创新性提出“六型相火”“治肝五论”，自拟经验方40余首，对于本病的治疗积累了丰富的经验，可减慢甚或逆转疾病的进展，减少并发症，为我们提供了宝贵的经验。

瘀血阻络为主要病机

正气不足是发病基础杨震认为正气虚弱是本病发生的重要病理基础。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚。”这说明正气不足是疾病发生的内在条件。《景岳全书·积聚》云：“壮人无积，虚人则有之。”“脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”可见，正气虚弱确是肝硬化发生的根本原因和始动因素。

瘀血阻络为本病病机杨震认为瘀血阻络为肝硬化的主要病机所在。本病为瘀血而引起。瘀血在内久不消散，日久而成积是本病发生的过程。以上这些均说明瘀血在肝纤维化发病过程中起着决定性作用，瘀血阻络是肝硬化病理基础。《难经·五十五难》认为：“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。”以积聚来区分疾病在脏在腑。这些论述均表明，本病发生为各种原因所致瘀血阻络，日积月累而发生。

湿、热、毒、痰、瘀是本病的病理因素本病由来，多为患者本有忧思烦怒，加之感染湿热疫毒或酒毒、虫毒所致。仲景认为“黄家所得，从湿得之”。阐明肝病黄疸与湿邪有关。而湿邪又常兼夹热邪，故感受湿热之邪是肝硬化的主要原因之一。杨震认为肝炎病毒与中医湿热疫毒同属一类。久伏于肝，成为“伏邪”，留藏肝内，而湿、热、毒互结，日久导致脾虚生痰，出现气滞、血瘀、痰阻之证。《丹溪心法·胁痛》曰：“胁痛……有死血，有痰流注。”《丹溪心法·积聚痞块》云：“积，在左为血块……痰与食积、死血而成也。”说明痰瘀互结是肝硬化形成的病理基础。故湿、热、毒、痰、瘀相互胶结是肝纤维化程度逐渐加重的因素，也是疾病持续存在和发展的原因。

四诊重舌及舌下脉络

杨震在诊治肝硬化患者时注重查舌及舌下脉络，认为“有诸内，必形于诸外”，而舌象则是诸外的表现之一。舌下脉络迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示体内瘀血阻络，脉络的迂曲、粗细、颜色深浅均反映瘀血的严重程度。若舌下脉络增粗，脉络清晰，舌稍红，多为气滞血瘀证；舌下脉络增多，有瘀点，脉络增粗不甚，兼有舌质淡，则多为气虚血瘀证；舌质红，舌下脉络迂曲增粗，小络脉明显增多，粗紫黑，为阴虚血瘀之象。舌下脉络增粗与否，增粗、迂曲的程度、部位均可反映相应之病机、病位、病性，可为治疗法则、选方用药提供重要的依据。

按病程分三期论治

早期治以行气活血化瘀在肝硬化早期，发病原因为肝郁气滞，气滞血瘀；或感受毒邪，毒邪伤肝，肝经郁热，气滞血瘀；或酒毒伤肝，肝气郁结，瘀阻脉络，病程日久,气滞血瘀脏腑，发为癥积。主要病机为肝气郁结，气滞血瘀，病位在肝脾，治疗釆用疏肝理气，活血化瘀之法。杨震自拟疏肝化瘀汤（醋柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，丹参15g，香橼15g，青皮10g，郁金10g，醋鳖甲15g，鸡内金10g，青黛1g，白矾1g）以气血同治。该方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点。疏肝化瘀汤由四逆散加傅青主喜用之“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲以消积健脾、养阴软坚，青矾散取“硝石矾石散”意，清热化湿消瘀，且以青黛为引经，咸软直入肝血。共奏疏肝理气，消瘀软坚之效。《本草新编》曰：“（鳖甲）善能攻坚，又不损气，阴阳上下，有痞滞不除者，皆宜用之。”可见其软坚作用之广。临床中如气滞较重，可加用血中之气药川芎以理气活血，若瘀血较重，可加用桃仁、红花以加强活血化瘀之功。

代偿期采用攻补兼施肝硬化多见于慢性肝炎迁延不愈，而“久病必虚”。杨震认为肝体属阴，相火妄动，瘀与热结，瘀热相火耗伤气阴，引起气阴两虚之证。临床症状：出现肝脏中等以上硬度，脾脏肿大，面色黯红色，全身皮肤见多个红缕赤痕，口唇紫暗色，或为面色苍黄，全身皮肤紫斑，可见鼻衄、齿衄等症状。舌质淡紫，舌体见瘀点或瘀斑，舌下脉络迂曲黑紫，脉象弦弱或沉细涩。在治疗时采用攻补兼施之法，杨震自拟疏络化纤汤（生黄芪15g，醋鳖甲12g，桑椹10g，鸡内金15g，桃仁10g，茜草15g，地龙10g，苏木10g，佛手10g，白芍10g，海螵蛸10g，大枣18g）以补益肝肾，活血化瘀。方中鳖甲软坚化瘀散结，黄芪益气血、健脾胃,二者共为君药。鸡内金消积健脾、软坚化积，桑椹补益肝肾，助君药补肾健脾，软坚化积；茜草解毒化瘀，桃仁活血润燥，与鸡内金，桑椹共为臣药。海螵蛸和胃止酸敛疮，防止活血药伤胃，地龙凉血通络，苏木行气止痛，大枣益气健脾，佛手疏肝理气共为佐药。白芍酸甘敛阴引药入肝经，为使药。衄血时加茜草、紫草凉血止血；伴呕血、便血加白芨、槐花化瘀止血。

失代偿期以养阴、利水、泻热共用在肝硬化失代偿期，则可出现大量腹水之水瘀互结之证。症见：腹胀如鼓，腹部青筋显露，可及振水音，不能平卧，神疲乏力，皮肤紫斑，小便少，大便秘结，舌质紫暗，或舌红少苔，舌下脉络重度迂曲增粗，脉沉细弦涩。鼓胀之阴虚型治疗更为棘手，利水则加重伤阴，滋阴则有碍利水。如失治误治，则预后较差。大多医家治疗腹水时，多应用健脾利水、行气利水、活血利水等方法，而滋阴利水之法论及甚少。杨震根据本病之病机创制滋阴利水之法用于临床，取得较好疗效。拟方甲苓饮（醋鳖甲12g，生龟板10g，生牡蛎15g，生地15g，白芍15g，麦冬15g，阿胶10g，炙甘草6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，麻仁15g，白茅根30g，车前子30g，黄芪15g，鸡内金15g，泽兰叶20g）滋阴利水、散瘀清热。甲苓饮为“三甲复脉汤”合“猪苓汤”加减。三甲复脉汤源自《温病条辨》，治疗温病后期，热留下焦，水不涵木，而虚风内动之证。猪苓汤源于张仲景，治疗阴亏津伤，水热内蓄之证。肝病后期，瘀毒互结，相火灼伤阴津，阴虚火旺，恰如温病后期之阴血亏虚；瘀毒互结，水停腹中，又如阴虚津伤，小便不利之猪苓汤证。两方合用，正合本证病机。甲苓饮中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；醋鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，麻子仁滋阴润燥，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬以养阴清热，车前子、白茅根以清热利尿，生黄芪、茯苓以益气健脾利水，鸡内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰叶酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。该方滋阴不敛邪，利水不伤阴，可阻肝风鸱张之势，减少出血与肝昏迷的发生，为标本兼治之法。伴有黄疸时加用茵陈、金钱草以清热利湿退黄；腹水大量时可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水；气虚甚者，黄芪加至30～50g。

治宜缓图而不能急取积聚、鼓胀的治疗应当缓图，循序渐进，而不宜急功近利，以图近效。在肝硬化时，由于耗气伤阴，正气已虚。发展到肝硬化腹水后期，不可以滥用峻剂逐水。此等药物虽一时有效，可会因伤阴耗液而出现动风之证。确需应用，也当中病即可，以防伤及气阴。治疗之时当以滋阴、扶正、散瘀、调肝、补肾、利水为原则，缓而为之，不求近功，但求远效。正如《临证指南医案·癥瘕》曰：“治癥瘕之法，用攻法宜缓宜曲。”

重视饮食和精神调养

杨震在治疗肝硬化时非常重视患者饮食调养和生活指导。

对于饮食调养，在《黄帝内经》就有“阴之所生，本在五味”。可见历代中医均认为饮食调养对健康的影响及在治病防病中的作用。肝硬化为危重之疾，多有食道、胃底静脉曲张，故而一定要告诫患者，避免过硬过粗饮食，以免引起消化道出血。由于肝内寄相火，肝硬化患者多有“相火妄动”之病机，相火本易耗气伤津，故告诫忌肥肉、辣子、酒。肥肉者，膏粱厚味也；辣子，化热耗阴物也；酒者，生湿生热者也。此三样食品皆可阻碍脾运，化热伤阴，助湿助热，可使疾病加重或不利于恢复。

肝硬化患者，发病初期多有肝郁之病机，肝脏硬化时已发展到危重阶段，很多病人有烦躁、郁闷、悲观、失落等精神状态，这些异常情志均可加重病情或不利于疾病恢复。杨震对于肝硬化病人的诊治中均注重加强心理疏导，使其在了解病情同时建立起疾病康复的信心和希望。（史艳平 陕西省西安市儿童医院  王少波 陕西省西安市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）