李佃贵治疗反流性食管炎经验

发布时间:2022-08-24   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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国医大师李佃贵首创浊毒理论,在治疗了大量的脾胃肝胆类疾病,积累了丰富的治疗经验。反流性食管炎是胃食管反流病的一种,由胃和十二指肠内容物反流至食管所引起的食管黏膜病变。目前主要采用抑酸药、促胃动力药物对症治疗,短期疗效较好,但症状易复发,需长期用药维持治疗,患者依从性较差。李佃贵在临床应用化浊解毒方治疗该病取得较好疗效。

病因病机

反流性食管炎在不同的患者中临床表现不尽相同,主要表现除了反酸、烧心、胸痛,还可伴有上腹痛,痞胀、嗳气等症状。但在临床中可以见到大量的患者来诉吐酸水或反酸不适。故“吐酸”之诊断在中医病名上可以起到提纲挈领的作用。《灵枢·四时气》记载:“善呕,呕有苦,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。”由此可见病位在食管与胃,并且与肝、胆、脾密切相关。李佃贵认为病因多是浊毒内蕴,因六淫伤中,或者情志不遂,或者饮食不适而内伤脾胃,中焦失司,气机郁滞,逆乱失和,脾胃不能升清降浊,则水反为湿,谷反为滞,湿滞日久化生热毒,湿热毒邪互结而酿生浊毒。反流性食管炎发病机制复杂,但是脾胃升降失调是重要病机,而浊毒是本病发病和病机演变的关键。同时肝主疏泄,助脾运化,有助于脾胃气机的升降,若肝失于疏泄,气机不畅,必易导致浊毒中生,故采用和胃降逆,化浊解毒方治疗该病时,还需兼顾疏肝理气。并且在临床上见到的反流性食管炎的患者除了有反酸烧心,胸骨后疼痛这些典型症状还有类似的舌象脉象,舌红苔薄黄腻,脉弦细滑,这些都是浊毒内蕴的重要表现。

治疗经验

化浊解毒是本病基本治疗大法,化浊解毒包括清热化浊解毒,健脾除湿解毒,攻毒散浊解毒等截断浊毒生成之法,还有通腑泄浊解毒等给邪以出路之法。

清热化浊解毒:选用黄连、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等清热祛湿解毒。清热化浊解毒可从发病的来源上遏制浊毒的产生和传变。代表方剂有黄连解毒汤等。

健脾除湿解毒:选用茯苓、白术、扁豆、山药等健脾除湿解毒,脾胃为后天之本,故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。代表方剂参苓白术散。

攻毒散浊解毒:选用水蛭、蜈蚣、土鳖虫、全蝎等有毒之品攻毒散浊解毒。浊毒已成,久居体内,毒陷邪深,胶结固涩,需要以毒攻毒,活血通络,故用有毒之品,以毒攻毒。

通腑泄浊解毒:选用枳实、厚朴、大黄等荡涤腑气以泄浊解毒。六腑以通为用,以降为顺。浊毒内停日久,可致腑气不通,邪滞壅盛,故可以通过通腑泄浊将浊毒排出体外。

李佃贵在临床上创立了多个经验用方,如疏肝理气方,养肝和胃方,理气活血方,清胃制酸方,和胃降逆方,需要根据临床证候灵活运用加减。以反酸烧心或者痞满为主者,证型多为胃气上逆,浊毒内蕴型,则选用清胃制酸方:生石膏30g,瓦楞子15g,海螵蛸15g,浙贝12g,牡蛎20g,黄芩9g,黄连9g,栀子9g。方中生石膏可清热泻火,泻肝胃之郁热;瓦楞子、海螵蛸可制酸止痛;牡蛎质重镇降,可散可收,贝母开郁散结,黄芩、黄连、栀子共清上焦中焦之郁热。同时佐以和胃降逆方:厚朴15g,枳实15g,半夏9g。方中厚朴、枳实行气散结消痞除满,半夏燥湿化浊,和中健胃,降逆止呕。以胃痛为主者,多为肝气犯胃,胃失和降型,则选用养肝和胃方:百合15g,乌药9g,茯苓15g,白术9g,当归12g,川芎9g,白芍30g,鸡内金15g,三七粉2g(冲服)。方中百合、乌药合用有健脾和胃,行气止痛之功效;白术、茯苓有燥湿和中,健脾渗湿之用;当归、白芍、川芎养肝和胃,鸡内金健脾消食化积,三七止血散瘀止痛。同时也存在肝胃气滞血瘀,则在选用养肝和胃方同时加上理气活血方即:蒲黄9g,五灵脂15g,砂仁9g,元胡15g,白芷15g,蒲公英15g。方中蒲黄、五灵脂行血散瘀止痛;砂仁行气化浊,和胃安中;元胡、白芷理气安中,兼以化浊止痛;蒲公英清胃止痛。以上各经验方应根据患者临床主要证候进行加减运用。

典型医案

患者,男,52岁。于2022年5月19日因“反酸烧心,兼有胸骨后疼痛半月余”就诊。患者于20天前,因饮食不节出现反酸烧心,便在2022年5月1日当地医院门诊就诊,检查电子胃镜示:反流性食管炎。病理示:慢性萎缩性胃炎。后患者经过药物治疗(具体用药不详),效果欠佳,患者为求进一步治疗,前来就诊。刻下反酸烧心、嗳气,偶有胃痛、胸骨后疼痛、胃胀,纳可,寐可,大便日行1次,质稀,舌红苔薄黄腻,脉弦细滑。

诊断:(肝胃不和,浊毒内蕴型)吐酸症(西医为反流性食管炎)。

治法:疏肝和胃,理气制酸,化浊解毒。

方药:半枝莲15g,白花蛇舌草15g,鸡骨草15g,茵陈15g,黄连15g,苦参15g,厚朴12g,枳实12g,百合15g,乌药9g,当归12g,川芎9g,白芍30g,白术9g,茯苓12g,三七粉2g(冲服),丹参12g,水蛭9g,地龙9g,鸡内金12g,生石膏30g,瓦楞子20g。14剂,日1剂,水煎取汁400ml,早晚分服。

6月2日二诊:患者反酸烧心、胃痛减轻,偶有嗳气,大便日1次,微成形,舌红苔薄黄,脉弦滑。原方基础上去枳实、厚朴,加入内金12g,炒莱菔子15g,香附12g,三七改6g。14剂,日1剂,水煎取汁400ml,早晚分服。

14天后,痊愈。

按:根据患者的临床表现来看,为反酸、吐酸、胸骨后烧灼疼痛、烧心、恶心、呕吐、呃逆等不适就诊,其临床症状较复杂,但有一个重要的症状值得注意,就是“酸”。“酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者,误也。又如酒之味而性热……烦渴呕吐,皆热证也;其吐必酸,为热明矣。”(《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》)。此段话深刻地说明了此病的中医临床诊断,属“吐酸”范畴。在《素问·至真要大论》中就有“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“诸逆上冲,皆属于火”的记载,提出了火、热为反流性食管炎的主要原因,也是浊毒形成的重要原因,故用茵陈、黄连、苦参、半枝莲、白花蛇舌草、鸡骨草,此六药合用,清热燥湿,化浊解毒之效尤著。张景岳《杂证漠》记载:“吐酸、吞酸等证,总由停积不化而然。而停积不化,又总由脾胃不健而然。”突出了气滞、郁热、脾虚在发病中的作用,从而导致浊毒内生,故可采用健脾化浊的治法。对于“停积”的浊毒,不仅采用清热燥湿,解毒化浊,使浊毒无以生,又选用健脾补虚,加以运化。选用茯苓既能利水渗湿,又能健脾,能达到扶正祛邪之效,同白术配伍,白术健脾为主,渗湿为辅,茯苓渗湿为主,健脾为辅,一健一渗,一补一利,使水湿得利脾胃得补。湿祛而脾自健,脾健而绝生湿之源。生石膏、瓦楞子可清热泻火制酸止痛。百合、乌药同用,有健脾和胃,行气止痛之功效。朱丹溪在《丹溪心法》中则认为:“吞酸者,湿热郁积于肝而出,浮于肺胃之间。”朱丹溪认为反流性食管炎,是湿热郁结,胃气失和所致。故高鼓峰在《医家心法·吞酸》中指出:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作也……盖寒则阳气不舒,气不舒则郁而为热,热则酸矣;然亦有不因寒而酸者,尽是水气郁甚,熏蒸湿土而成也,或吞酸或吐酸也。又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是郁之极,湿热变蒸,如酒缸太热甚则酸也。然总是木气所致。”由此说明养肝和胃和疏肝理气之重要。选用当归、川芎、白芍养肝血,柔肝体,肝畅则胃安。配用厚朴、枳实行气散结,消痞除满,以除积滞内阻,畅通腑气,调畅气机。有枳实、厚朴理气消痞,降逆除胀,而复脾胃升清降浊之功。因浊毒易积成形,蕴久生变,易损脏腑,腐血肉,即形成瘀毒。故在治疗也要注意瘀血的致病作用,清瘀热,开瘀结,选用丹参、三七之类活血化瘀,增强黏膜血流量,改善微循环增强细胞免疫功能。同时选用水蛭、地龙血肉有情之物活血化瘀。虽然具有毒性,然临床上巧妙使用,以毒攻毒,治疗上也有显著效果。正如《素问》“有毒无毒,所治为主。”在临床上有些反流性食管炎还包括了其合并疾病的证候,如非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆道系统疾病等其他消化系统疾病。该病致病因素较多,注意统筹兼顾。同时也应嘱患者饮食清淡,节制饮食,“肥者令人内热,甘者令人中满”,不应过度肥甘厚腻,“所以中酸不宜食黏滑油腻者,是谓能令阳气壅塞,郁结不通畅也。如饮食在器,覆盖,热而自酸也。宜餐食菜蔬,能令气之通利也”。(张志亮 河北中医学院  刘小发 王绍坡 河北省中医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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