雷忠义治心衰经验

国医大师雷忠义认为心衰的发生主要与先天禀赋不足、感受外邪、年老体衰、心脏自病或他脏疾病累及于心等因素有关。临床常用益气温阳、活血利水法治疗心衰，取得良效。

学术思想

重视整体观念雷忠义临床非常重视整体观念。雷忠义在心衰病的治疗中，重视五脏生客制化及脏腑相关理论进行调治。生理上心与肺气血相依、心与脾母子相生、心与肝气血调节、心与肾水火既济；病理上则会出现肺气上逆、心脾两虚、心肝血虚、心肾不交等证候。故雷忠义在心衰病的治疗上不忘泻肺利水、健脾利水、疏肝理气、温阳利水、滋阴降火等治法。

辨病辨证相结合雷忠义早年学习西医，先后于1961～1963年，1973～1975年学习中医，同时不忘临床科研工作。雷忠义开展的羊红膻药理和临床研究，在一定程度上验证了《景岳全书》“心本乎肾”的学说，开启了“从肾治心”，即传统医药补肾药物中，筛选防治心血管疾病药物的新思路。因此，雷忠义在运用中医学传统理论治疗心衰病的同时，不忘利用现代医学的研究成果。如人参具有增强心肌收缩力、减慢心率增加心排血量、扩张冠状动脉的作用；黄芪具有增强心肌收缩力，利尿、改善衰竭心脏的功能；赤芍具有抗血栓形成，抗心肌缺血、改善微循环的作用；豨签草具有扩张血管和对血栓形成明显抑制作用；肉桂具有增强冠脉及脑血流量、抗血小板聚集、抗凝血酶、降糖等作用；荜茇、荜澄茄有抗心律失常、抗心肌缺血作用；薤白具有抗血小板聚集，降低血脂、抗动脉粥样硬化作用；水蛭具有抗凝血、降血脂、消退动脉粥样硬化斑块，增加心肌营养性血流量的作用；前胡具有扩张血管，抗血小板聚集，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，降低心肌收缩力，抗心衰，降血压的作用；甘草具有抗心律失常、减少室颤，抗利尿、降脂作用；僵蚕具有抗凝血和降血糖作用；胡芦巴具有降低血糖、利尿的功效；玉竹具有降血糖、降血脂、缓解动脉粥样斑块形成、使外周血管和冠脉扩张，延长耐缺氧时间等作用。

对于以上药物，雷忠义在辨证论治的基础上都能够针对性选用，临床上达到事半功倍的效果。根据动脉硬化免疫学说，提出痰瘀毒互结新论，在原有痰瘀互结辨证基础上，加用清热凉血解毒、调节免疫之药，如丹皮、黄连、金银花、大黄、虎杖、人参、黄芪等药，临床常获得更加理想的疗效。辨病辨证相结合，对心衰病合并高黏血症者，加用赤芍、水蛭、地龙等活血化瘀通络之品；合并糖尿病者，可加用鬼箭羽、地骨皮、黄连、葛根、天花粉等药；合并高血脂者，可加用蒲黄、山楂、决明子、绞股蓝等；肥胖者可加用泽泻、黄连、陈皮、苍术祛除痰湿；合并心律失常者，可加用黄芩、黄连、甘松等药。

用药特点

善用参芪根据患者病机的不同，将参类分为红参、西洋参、太子参、党参分别加以应用。即阳虚的患者用红参大补元气、补脾益肺安神益智；气阴两虚的患者用西洋参或者太子参补气养阴、清热生津；肺脾气虚的用党参补脾益肺、补血生津；根据患者气虚的程度不同，加用健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利尿的黄芪，用量30~60g。

从肾治心肾阳虚的常用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品补心体、温心阳；同时善用补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、纳气平喘；芦巴子、仙茅温肾壮阳，驱寒除湿、止痛；羊红膻温肾助阳、活血化瘀、养心安神；肾阴虚的用生地黄、山萸肉、百合、龟板、鳖甲等滋补肾阴、填精益髓、收敛固涩。

调和阴阳遵从《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”的理论，在补阳药中配以枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲、龟板等药滋补肾阴。在补阴药中配以鹿角霜、补骨脂、葫芦巴、仙茅、骨碎补。

活血化瘀对有气虚血瘀的多用丹参、当归、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀；配以益母草活血利水；气滞血瘀的采用莪术、三棱破气行血、消积止痛。雷忠义还根据清代叶天士《临证指南医案·胃脘痛》“初病在经，久病入络”学说，对于病程日久，因合并高血压、冠心病、脑梗死的心衰病血瘀证患者加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫类药。使用虫类药注意配伍、剂量、疗程，力求驱邪而不伤正，还注重依据瘀血部位的不同，选用适当的引经药以直达病所，提高疗效。

痰瘀同治对于冠心病、肺心病、高血压导致的属于痰瘀互结症患者，常采用痰瘀同治的思路。常用黄芪、党参、丹参、陈皮、半夏、泽泻、三七粉、瓜蒌皮等健脾化痰，活血化瘀之药。

擅长用对药角药中药有四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等药性理论。雷忠义根据不同的病因、病机、病症，结合临床经验，采用对药、角药治疗心衰病。

①黄芪配葶苈子黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表，利尿；葶苈子泻肺平喘、利水消肿。两药相伍升降相依、攻补兼施。

②葶苈子配五加皮葶苈子泄肺中水饮，通调水道，利水消肿；北五加皮利水消肿、强筋骨、祛风湿。两药合用具有增强心肌收缩力，减轻心脏负担的作用。

③丹参、三七、陈皮丹参微苦，归心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的作用；三七性甘、微苦、温，归肝肾经，具有活血化瘀、定痛的功效；陈皮性辛、苦、温，归脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。三药合用，有以通为补、活血化瘀、宣痹化痰的作用。

典型医案

杨某，女，81岁，2018年12月5日就诊。诉劳力性气短、乏力3年，加重伴头晕1月。患者现感气短、乏力，以活动后为甚。伴胸闷、头晕，下肢水肿。偶有左侧胸痛不适，持续约3～5分钟，经休息或含服速效救心丸，症状可缓解。胃脘部及手足发凉，食纳及夜寐可。小便正常，大便2～3次/天。舌红，苔白厚腻，脉弦。既往有高血压病史2年，血压最高180/90mmHg，服用马来酸左旋氨氯地平5mg，每日一次，血压控制尚可。

诊断：（阳虚水停型）心衰；冠心病不稳定性心绞痛心功能三级；高血压病3级。

治则：益气温阳、活血利水。

方药：人参10g，麦冬16g，五味子10g，丹参30g，陈皮12g，三七粉3g（冲服），黑附片10g（先煎），黄芪50g，瓜蒌皮20g，薤白20g，茯苓24g，葶苈子30g，补骨脂15g，川芎15g，葛根30g，僵蚕18g，赤芍18g，土元10g。

半年后电话随访，诸症均明显减轻，余未见异常。

按本例患者为慢性充血性心力衰竭，证属阳虚水停。治以益气温阳、活血利水。方中以人参大补元气、补脾益肺、养心安神；附子补火助阳共为君药；黄芪益气行水，葶苈子泄肺利水，茯苓健脾利水宁心，丹参活血祛瘀，薤白通阳散结共为臣药。佐以瓜蒌开胸通痹，陈皮理气健脾，补骨脂补肾壮阳，麦冬养心安神，五味子补益心肾，三七活血止痛，赤芍散瘀止痛，川芎行气活血，葛根升阳，僵蚕化痰散结，土元通络止痛。诸药相合，共奏益气温阳、活血利水之功效。（陈书存 陕西省商洛市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）