张学文辨治内科疑难病用药特色

国医大师张学文临证治疗内科疑难杂症，用药独具特色。笔者跟师临证，多受启发，现整理总结其部分临证用药思维与经验如下。

喜用活血化瘀药

张学文治疗内科杂症擅长应用活血化瘀法，尤其在治疗疑难病临床实践中认识到“久病顽疾，多有瘀血阻滞之势”，凡疑难病久治不愈者，应考虑应用活血化瘀之法。但在应用时，要分清主次，注意兼夹，掌握好化瘀药量的多少，由小到大慎重用药，密切观察。

活血化瘀药种类较多，临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择，一般依其作用强弱可大致分为三类：一是性质平和的养血化瘀药，如丹参、山楂、当归、川牛膝、三七、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；二是活血祛瘀之力较强者，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等；三是药力峻猛的破血消瘕药，如水蛭、虻虫等。

张学文临证善用丹参、生山楂、川牛膝、三七等药物，认为其活血化瘀之力平和，久服不伤正气，可广泛应用于各种瘀血证，用量也可稍大些。三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功，理气活血止痛之功甚好，尤其对胃脘痛（如慢性胃炎）、胸胁诸痛有较好疗效。水蛭破血消癥之力较猛，临床常用研末冲服或水煎服，治疗瘀血阻滞之脑出血和一些血栓性疾患等收效甚好，未见明显副作用。

善用化痰祛湿药

中医之“痰”有广义、狭义之分：狭义的痰，咯吐而出，或黄或白，有形质可见，一般称之为有形之痰；广义的痰，是指机体气机郁滞，气不化液，津液凝聚，或阳气衰微，无力蒸化敷布津液，或由于火热煎熬，瘀血阻滞、湿浊壅塞而生，或秽浊之气积聚，从而阻滞清窍、脉络，由于其乃病理变化而生，外无形征可察，症状离奇古怪，临床辨证疑惑难定，用药也颇感棘手。临床许多疑病、奇病、怪病多责之于痰。

痰与饮同为病理性产物，又都是致病因素。由于气滞血瘀，可致津液为痰，痰瘀胶结，终成痼疾。故中医有“痰瘀同源”之说。张学文认为痰瘀同治是治疗许多疑难病的重要方法，所以在运用活血化瘀药的同时，结合辨证加入祛痰药，如橘红、半夏、茯苓、鲜竹沥、天竺黄、竹茹、胆南星等。许多疑难病证，在诊察辨证时如有痰证特点者，可从痰证中寻求应治之法。如哮喘、眩晕、呕吐、胸痹、积聚、梅核气、痰饮、阴疽、癫狂、痫证、原因不明之发热、瘰疬、痰核、乳癖、骨痨及一部分不孕症、皮肤病、疮疡等，从痰着手，常有效验。

妙用疏肝理气药

情志致病的机理主要是影响人体内环境的稳定，如气机运行障碍、脏腑功能失常，以及损伤机体阴阳、精血等。情志因素既可导致疾病的发生，又可在疾病过程中影响疾病的发展和转归。

张学文认为，疑难病症病程较长，治疗欠佳，患者往往气馁、烦躁、心情不好，大多疾病与情志关系密切，情志对其影响极其显著，如癫狂、肝病、胃病、高血压、冠心病、癌症等。在治疗中可用理气药如菖蒲、郁金、瓜蒌、青皮、陈皮、川芎等理气解郁。在药物治疗的同时，临床上需详细观察和了解患者的精神状况，可以通过语言、表情、姿势、态度和行为等的影响，改变患者的感受、认识、情绪、态度和行为，以减轻或消除患者痛苦的各种情志和行为，以及由此而引发的病证。

巧用虫类搜络药

清代医家叶天士言：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”张学文认为疑难病中凡久治无效、百方无功、医者乏术之时，利用虫类药之药性猛烈入络搜邪的特点，往往可起沉疴痼疾，得到较好的疗效。虫类药常用者如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、穿山甲等。

虫类药的共同特点是药性猛烈，大多性燥而有毒。对一些疑难痼疾，正是利用虫类药的这一特点而达到通络剔邪、化瘀止痛的目的。如张学文用水蛭粉治疗缺血性中风，用全蝎、蜈蚣等治疗疑难病都取得了较好疗效。他认为应用虫类药治疗疑难病症虽然每获良效，但也不能盲目乱用，应根据患者的病情、证候、体形等情况，在辨证后酌情使用。用法上一般去头足，不宜用煎剂，多研末冲服或装入胶囊口服。用量上应严格掌握，一般先从小量开始，逐渐加大剂量，不要图速图快而孟浪从事。由于虫类药多性燥而力猛，不少药有毒，祛邪虽有力，而伤正亦不容忽视，故必须适当配合扶正养阴之品，如补气之党参、白术，养阴补血之当归、生地、麦冬之类，以纠其偏性和烈性。

参用通导引经药

归经是中药对机体治疗作用及适应范围的归纳，是中药对脏腑经络选择性的作用或影响，即药物作用的部位。精准掌握药物归经，有助于提高用药的准确性，以达到更好的临床疗效。正如清代医家徐灵胎言：“不知经络而用药，其失也泛”“执经络而用药，其失也泥，反能致害”。

张学文在临证中常根据病情参用通导引经药，以促药效。张学文擅治脑病，倡导“脑当为脏”论，针对颅脑水瘀证，创制脑窍通口服液。现代医学认为，脑可通过血脑屏障保障其内环境的相对稳定，从而维持正常的生理功能。多数药物因无法通过血脑屏障而导致不能发挥药效。张学文在诊治脑病时除辨证用药外，常加入易通过血脑屏障的开窍药物，以促进其他药物更好地通过血脑屏障而发挥治疗脑病的作用。如治疗神志异常患者，用方时加适量石菖蒲、白芷或细辛，以引药透达脑部。再如治疗颅脑水瘀证，用川牛膝、白茅根、益母草、泽泻等具有活血利水作用的药物，上可通窍，下可通利水道，引血引水下行，使血液畅行，瘀去新生，促进水血正常代谢。中风患者常有肢体不遂、行动不便者，张学文在用药中常加入伸筋草、路路通等舒筋活络之品，起到通行经络之目的。（白海侠 周海哲 严亚锋   陕西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）