儿科临证活用司天方医案两则

　　笔者自拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来，师法学用三因司天方于儿科临床，临证遇疑难杂病，竟屡获奇效。丁酉年，苁蓉牛膝汤如法炮制，起初使用旗开得胜，正沾沾自喜之时，忽连连受挫，方知运气之理，尚未熟谙。慨谓顾师屡屡教诫：“时有常位，而气无必也。”诚不欺也。

　　病案一：癫痫

　　孙某，女，2岁半，于2017年2月4日初诊。患儿自出生后全身肌肉时有不自主抖动，一过性发作，安静时及夜间睡眠时多发，夜间可致抖动惊醒。因患儿年幼，初起家长考虑受惊吓或缺钙所致，但日久并无改善。2016年10月，患儿于省、市级两家三甲西医院明确诊断为癫痫—肌阵挛。均予左卡尼汀口服液、托吡酯片、丙戊酸钠口服液3种抗癫痫药物治疗，并定期复查监测患儿肝肾功能，以防抗癫痫药物损害。患儿原本活泼好动，智力、发育等与正常儿童似无明显差异，但联合服用3种抗癫痫药物3个月后，肌肉抽动发作次数无任何减少趋势，却致患儿精神萎靡，嗜睡，乏力，不欲言语活动，反应迟钝，与之前判若两人。因笔者之前学习龙砂六经辨用温经汤，有不意治愈患儿家人原发性难治性高血压的先例，故而家长虽明知此病颇为棘手，仍来笔者处一试，希冀再奏神功。

　　刻诊患儿精神萎靡，昏昏欲睡之状，尤双眼上眼睑不能抬起，须仰头方可勉强抬眼视物，目光呆滞，面色白，双腿软似不能站立，须依偎母怀或扶持他物方可。其母诉患儿全身肌肉抖动仍不时发作，每次持续数秒至数十秒不等，夜间及晨起为重，日间在安静时，或于陌生环境时多发。患儿肌肉抖动时伴有失神，呼之不应。舌质红苔少，脉沉。笔者对癫痫患儿之前诊治并不多，一时也无头绪。然转念患儿就诊时已过大寒十三日，正是运气交接之时，“诸风掉眩皆属于肝”，丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤为补肝之剂，舌红少苔亦符合燥象，不及多想，处方如下：淡苁蓉7克，川牛膝7克， 炒乌梅5克，宣木瓜7克，熟地黄12克，西当归5克，杭白芍7克，炙甘草3克，鹿角霜5克（先煎），明天麻5克，生龙牡各9克，生姜片3克，大红枣5克（擘），5剂，每剂水煎成100毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　二诊（2017年2月11日）：患儿肌肉抖动次数有较明显减少，但短暂失神仍时有发作，患儿精神状态明显好转，开始嬉闹，活动如常，大便略稀，舌红苔薄黄，脉弦数。患儿家长甚喜，信心大增。此患儿癫痫为胎禀原发，治疗颇为困难，服5剂竟获如此神效，出乎笔者意料之外，首战告捷，守方增损（酌加安神益智之炙远志5克，宁心解郁之合欢皮5克，去天麻），5剂。

　　三诊（2017年2月18日）：患儿病情意外反复，本以为捷报再传，不期非但精神状态萎靡嗜睡，且肌肉抖动次数亦有增加，下肢更为明显，日间失神即有抖动发作，另有新发搓手动作。舌红苔薄白腻，脉小数。细审初诊、二诊，同人同病，仅中药方剂略有加减，效竟差悬如此，难道加味与原方七情不和？遂予初诊原方再服5剂。

　　四诊（2017年2月24日）：患儿肌肉抖动、失神症状一如从前，精神状态略微似有改善，但较之初诊疗效差距甚大。家长哭诉，虽不奢望治愈肌阵挛发作，但求孩子能正常生长发育，精神智力有所恢复。本来看孩子初起服用5剂后，症状大有改善，不料刚刚燃起的希望再次破灭。

　　细察患儿舌脉：舌红苔薄白腻，脉小数。忆起顾师于前几日教导其他弟子：“初之气，地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化。”此时正值客气太阴湿土司令，又逢寒潮席卷，北方普降大雪，宁非寒甚火郁，水胜土复之象？丙申年黄连茯苓汤治以寒盛火郁立方，妙在不理心阳而专利水清热，或可为以方测运，觅一真途？

　　处方：川黄连6克，云茯苓6克，大麦冬9克，盐车前子6克，细通草5克，炙远志6克，清半夏6克，淡子芩6克，生甘草6克，明天麻5克，生龙牡各15克，生姜片3克，大红枣5克（擘），5剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　五诊（2017年3月2日）：尚未问诊，患儿母亲迫不及待地告知笔者，孩子本周服药后症状大为改善，爱说爱笑，精神头儿极好。日间因为孩子愿意活动了，家长便带她于户外运动，肌肉抖动、失神几无发作，夜间发作频率也有明显减少，一晚仅发作两三次左右。患儿家长甚感欣慰，既已中的，效不更方，原方继服。

　　病案二：抽动秽语综合征

　　姜某，男，10岁，于2017年2月4日初诊。患儿自四五岁起，出现不自主眨眼、纵鼻、张口，症状交替出现，在山东某三甲医院诊为抽动症，并一直服用硫必利治疗。2016年1月起，男孩于日间清醒状态下，无明显诱因突然出现右手无力，继而右上肢不能动，右侧肘关节不能弯曲，严重时左侧上肢亦出现无力，不能上抬，不麻木，无面色神志改变，持续20分钟至2小时缓解，缓解后乏力，疲惫不堪而深睡眠，平均每2周内发作6次，遂于当地三甲西医院住院诊治，考虑为特发性癫痫。

　　家长携患儿前往北京三家三甲医院，均经住院系统全面检查治疗，都诊断为抽动秽语综合征，予氟哌啶醇、苯海索片、阿立哌唑等长期口服。患儿服用西药不长时间后，即出现嗜睡、精神不振、反应迟钝的表现。其后便尝试结合中医治疗，多方求治于中医，服中药已上百剂，但效果不明显，家长极其焦虑。

　　刻诊，患儿身形壮硕，精神不振，自诉近日伴有头痛、鼻塞、睡眠多，就诊短暂时间内即可见双上肢不自主快频率抖动，神志清，咽红，咽后壁附着脓性分泌物。舌质红，苔薄黄，稍有裂纹，脉弦滑。近年来，笔者治抽动症采用重镇安神兼滋肾柔肝之法，遣方用药，虽亦多良效，然此辨证论治之常规他医焉能不知？此患儿既已多方求治中医而收效甚微，不能重蹈覆辙，故而不得不另辟蹊径。此病案与病案一患儿恰同一天就诊，三因司天方之苁蓉牛膝汤之病机与本案患儿舌脉似无不妥之处，不妨一试，结合患儿近日鼻鼽表现，处方如下：淡苁蓉12克，川牛膝12克，炒乌梅9克，宣木瓜12克，熟地黄18克，西当归9克，杭白芍12克，炙甘草5克，鹿角霜9克（先煎），明天麻9克，双钩藤（后下）9克，辛夷花9克，香白芷9克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　二诊（2017年2月12日）：患儿用药后头痛、鼻塞止，双上肢不自主抖动明显减少，唯左上肢时有发作，但均未出现双上肢无力不能抬举症状。精神较前明显改观，咽略红，咽后壁少许淡黄色分泌物附着，舌红苔薄白，脉弦数。于原方去明天麻，加重镇安神之生龙牡各15克，嘱续服4剂。

　　三诊（2017年2月18日）：服药后双上肢不自主抖动症状较上周无明显变化，精神较上次略差，嗜睡。舌红苔薄白，脉弦。患儿鼻鼽症状已消，因患儿身形壮硕似成人，其父建议加大药量。笔者亦考虑初诊药后之显效，定然药已中的，或因患儿上学服药不便，每周仅服4剂，故而药力不克痼疾？遂去治鼻鼽之白芷、辛夷，余药守方继用4剂。

　　四诊（2017年2月25日）：患儿诸症均有反弹，虽未再有双上肢无力不能抬举发作，但双上肢的不自主抖动较前反而增多，仍有嗜睡、精神不振甚至略显呆滞。舌质红，苔薄白腻，脉弦小滑。患儿父亲事业有成，多年来唯有儿子病情让其忧心如焚，七尺汉子竟当面潸然泪下。此正是病案一四诊的第二天，一为癫痫，一为抽动秽语综合征，但都有肌肉抽动的症状，病机应是相似。苁蓉牛膝汤均初用显效，再用无效。天人邪三虚致疫，人、邪未变，或天之运气变化使然亦未可知。结合气化政令，处黄连茯苓汤似属允当。

　　处方：川黄连9克，云茯苓10克，大麦冬12克，盐车前子10克，细通草7克，炙远志9克，清半夏9克，淡子芩9克，生甘草6克，明天麻9克，生龙牡各15克，杭白芍12克，生姜片5克，大红枣6克（擘），4剂，每剂水煎成200毫升，分早晚2次空腹温服，日1剂。

　　五诊（2017年3月2日）：患儿家长电话汇报喜讯，述患儿诸症均有明显改观，不但双上肢无力不能抬举未再发作，不自主抖动除在校期间不得观察外，其余时间发作次数大大减少，仅有偶作，精神亦有明显好转，嗜睡减轻。言语之间，家长显然如释重负，信心满满，并言考虑渐渐停服西药等，笔者亦嘱其按时复诊。

　　分析讨论

　　苁蓉牛膝汤本《三因方》中为六丁年岁木不及所设之运气方。木气应于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，凡有动的证候均可责之于肝。两患儿，一为癫痫，一为抽动症，均有肌肉瞤动之症状。丁酉岁，阳明燥金司天，《素问·至真要大论篇》云：“阳明司天，燥淫所胜……筋骨内变……病本于肝。”两患儿初起之舌脉，舌红苔少有裂纹、脉沉或弦，也均是燥象。患儿病证为胎禀，故初用丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，取补肾滋水涵木，滋肾养肝，先天后天兼顾，故能速奏显功。

　　然五运六气时时都在动态变化之中，两案患儿初诊皆获显效，是与年初运气相合；继进而无效者，是运气已发生了变化。不循运气之变，凿执验方，诚然谬矣。

　　黄连茯苓汤本为六丙年岁水太过所立之方，去岁用此方，于疑难之证，每能得心应手。今已岁值丁酉，本不获得用，怎料丁酉初之气，当春暖花开之时，却寒潮席卷全国，北方普降大雪，恰应《黄帝内经》“地气迁，阴始凝，气始肃，水乃冰，寒雨化”之论，正所谓德专令正，不得不叹造化之工。

　　黄连茯苓汤针对“寒盛火郁，水胜土复”的运气病机，妙在不理心阳而专利水清热，故又得效如桴鼓之应。戴人曰：“病如不是当年气，看与何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中。”此正所谓：“善察运气者，必当顺天以察运，因变以求气。”亦所谓：“随其几而应其用。”

　　(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

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