谈“六经欲解时”临床运用

　　顾植山教授认为仲景提出的“六经欲解时”理论，实际上是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述，六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各藉其主气随其旺时而解。

　　“六经欲解时”出自张仲景《伤寒论》，笔者通过跟师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习实践，对其应用价值感触颇深，在此结合案例谈谈心得体会。

　　【案1】：支气管哮喘（从“厥阴欲解时”“阳明欲解时”论治）

　　龚某，女，30岁，于2014年12月2日初诊。自幼患哮喘，2014年10月以来哮喘频发，在当地服用中药2月未见好转来诊。刻诊：夜间2点哮吼痰鸣，胸闷憋气，呼吸困难，夜间发作哮喘时伴口渴，烦热，咯痰色白清，有清鼻涕，咳嗽不甚，胃纳可，大便正常，舌苔薄黄，舌质偏红，脉细。考虑其证丑时(夜间2点)发病,符合“厥阴欲解时”，遂予乌梅丸方加减：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连6克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜6克，制附片6克，瓜蒌皮10克，薤白10克，法半夏10克，生炙甘草各15克，葶苈子15克，大枣10克。7剂，水煎服，嘱晚饭后及睡前各服1次，每次150毫升。

　　二诊（2014年12月24日）：诉服用上方2剂后夜间哮喘即获缓解，因诉项背部怕冷，舌苔薄干舌质暗红，脉细。又拟原方复入鹿角片10克，熟地10克，麻黄5克，桂枝10克。7剂，水煎服，改早晚各服1次。

　　三诊（2015年1月27日）：服上药病情得控。因天气变化，不慎受凉导致哮喘又发，哮吼喘憋，背凉怕冷，在当地运用小青龙汤、阳和汤效不显又来求诊，追寻发作加重时间告知下午5~6点以及凌晨3~6点发作明显，表现气喘喉鸣，咳嗽则觉气畅，咯吐少量透明泡沫痰，有鼻涕喷嚏，胃脘稍胀，大便不溏，苔薄质暗红，脉细。据发病时间下午5~6点符合“阳明欲解时”，凌晨3~6点“丑至卯上”同时符合“厥阴欲解时”，于是选用乌梅丸合小承气汤方加减，处方：乌梅30克，细辛3克，肉桂4克（后下），川连4克，黄柏6克，当归10克，党参15克，川椒3克，干姜6克，制附片5克，枳壳10克，厚朴15克，制军5克，炙甘草9克，葶苈子15克，麻黄5克，杏仁10克，大枣10克。14剂，水煎服，中饭及晚饭后40分钟各服1次，每次150毫升。

　　四诊（2015年2月12日）：诉服用上方1次（半剂）即感松适，气喘缓解，3剂服完胸闷即除，7剂服完诸症消失，又服药1周巩固。因昨日又有受凉感冒稍咳，此次没有发作哮喘，患者甚喜，痰少，无鼻塞，纳谷欠香，苔薄质暗红，脉细。原方增干姜为9克，加入炒白术10克，六曲10克以健运脾胃、开胃增食。14剂，上药服完，哮喘完全得控，后予以上方2倍为料熬制膏方善后巩固。

　　【案2】：胸闷变异性哮喘（从“厥阴欲解时”“少阳欲解时”论治）

　　张某，女，36岁，于2014年10月20日初诊。喘憋咳嗽，凌晨1~3点为甚，纳可，大便不实，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦。气道激发试验阳性。因发病时间凌晨1~3点符合“厥阴欲解时”，故予乌梅丸方加减，处方：乌梅35克，细辛3克，肉桂（后下）4克，川连3克，黄柏10克，当归10克，党参15克，川椒4克，干姜6克，制附片6克。7剂，水煎服，晚饭后、睡前各服1次，每次150毫升。

　　二诊（2014年10月28日）：诉服用上方后凌晨1~3点喘憋已除,但早晨5~6点及上午7~9点还会受凉易咳，咳吐黄痰，口干口苦，咳甚作呕，咽干，面显红疹发痒，舌苔黄边红，脉细弦。因发病时间为上午5~9点，横跨“厥阴”与“少阳欲解时”（从寅至辰上），遂拟原方复入小柴胡汤意，加柴胡6克，党参15克，黄芩10克，法半夏10克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片。7剂，水煎服，早晚各服1次，每次150毫升。

　　三诊（2014年11月5日）：诉服完上方咳嗽即获完全消除。

　　【案3】：胁痛（从“厥阴欲解时”论治）

　　陆某，女，56岁，于2014年6月6日初诊，患者右胁部疼痛不适10余年，病史：患者10余年前无明显诱因下出现右胁部疼痛，先后服疏肝理气药，未见明显缓解。就诊时患者右胁部疼痛，喜右卧位，疼痛游走，夜2~3点痛甚，伴嗳气，泛酸水，受凉后易出现咳嗽、咽痛，口干，消谷善饥，食纳尚可，大便偏干，夜寐安，舌苔薄黄，质暗，脉弦涩。B超未发现肝胆异常。初从常法疏肝理气和络法，方选香附旋覆花汤、四逆散、金铃子散、失笑散等均无效，考虑其发病时间夜2~3点，符合“厥阴欲解时”，治以乌梅丸方加减：乌梅30克，细辛3克，桂枝10克，制附片5克，黄连4克，黄柏10克，当归10克，党参12克，川椒4克，干姜5克。7剂，日1剂，浓煎300ml，日服2次。

　　二诊（2014年6月13日）：患者诉右胁疼痛大减，口干，消谷善饥减轻，现自觉右胁部火灼感，舌苔薄黄，质暗，脉弦涩。效不更法，原方乌梅加至50克，增入全瓜蒌10克，红花5克，炙甘草5克。7剂，常法煎服。

　　三诊（2014年6月20日）：患者诉胁痛已除，咽稍干，右胁火灼感显好，舌苔薄白，质暗，脉细。效不更方，原方续服7剂。

　　【案4】：胁痛（从“阳明欲解时”论治）

　　陈某，男，65岁，因慢阻肺急性加重住院，经治疗咳喘诸症缓解。第三天查房时患者诉左胁疼痛，时胀，且于下午3~4点疼痛为剧，口干口苦，余无特殊不适，舌苔薄黄。因思及患者胁痛于下午3时后疼甚，符合“阳明欲解时”（从申至戌上），即处以小承气汤加减：生大黄10克（后下），枳壳10克，厚朴10克，炙甘草5克。2剂，服用1剂，胁痛即除。

　　按：“六经欲解时”首见于仲景《伤寒论》，“六经病”各有“欲解时”，如“太阳病欲解时，从巳至未上”，“阳明病欲解时，从申至戌上”，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，“太阴病欲解时，从亥至丑上”，“少阴病欲解时，从子至寅上”，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。顾植山教授认为仲景提出的“六经欲解时”理论，实际上是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述，六经“三阴三阳”于天地相应各有气旺主时，三阴三阳各藉其主气随其旺时而解。当然“欲解”，并非一定就是病解向愈,而是六经在各自所属的时间区域内，得天时之助，有可能正胜邪却，使病易解，也有可能出现正邪斗争激烈而表现症状加重者。

　　案1，初诊时喘憋发于丑时(夜间2点),符合“厥阴欲解时”，遂予厥阴病代表方乌梅丸燮理阴阳、平调寒热、消阴阖阳，俾气机调畅，故药服2剂喘憋即得缓解。三诊时，因常法无效，据发作加重时间下午5~6点符合“阳明欲解时”,凌晨3~6点“丑至卯上”同时符合“厥阴欲解时”，选用乌梅丸合小承气汤（通下阳明、利于阳气藏合），不料服药1次（半剂）即感松适，可谓“效如桴鼓”是也。案2，初诊时，因喘憋咳嗽以凌晨1~3点为甚，发病时间符合“厥阴欲解时”，予乌梅丸治疗后该时段症情得控，但二诊时告知于“早晨5~6点及上午7~9点还会受凉易咳”，考虑其病发时间变为上午5~9点，横跨“厥阴”与“少阳欲解时”，结合患者有少阳转枢不利表现如“口干口苦，咳甚作呕，咽干，脉细弦”等，遂予乌梅丸方复入小柴胡汤，意在转枢阳气，促使阴尽阳生，气机条畅，果获捷效。案3、案4，虽均为胁痛，案3始从常法疏肝理气和络法无效，因胁痛时间于夜2~3点加剧，符合“厥阴欲解时”，故治以乌梅丸获效；而案4患者左胁胀痛以下午3~4点痛甚，符合“阳明欲解时”，给予小承气汤以通下阳明，俾益阳气藏合，气机得畅，药服1剂，胁痛即除矣。

　　因此，“六经欲解时”是仲景六经辨证的抓手，甚合“审察病机，无失气宜”（《素问·至真要大论》）之旨，临证果能重视运用，并“随机达变，因时识宜”，就能借助自然与人体固有的阴阳变化之力来调理病体之阴阳,以达借力使力，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也。

（责任编辑：高继明）