运用附子山萸汤验案

    《三因司天方》为为清代医家缪问注释宋代陈无择所撰《三因极一病证方论》而成的著作，其中所列运气十六方基本取自陈氏之方，经龙砂医家姜氏世医推广发扬，在龙砂医学流派中得到较好传承应用。

    附子山萸汤为《三因司天方》的运气方之一，乃针对六甲年土运太过运气所立之方。2014年正值甲午之年，笔者在龙砂医学流派代表性传承人顾植山老师的指导下，临床中使用此方治疗多种疾病，每获良效。兹举验案2则，并浅谈运用体会如下：

【胁痛兼淋证眩晕案】

    王某，男，48岁，医生。于2014年7月2日（甲午年，小暑前5日）因右胁肋部胀痛一年余，加重半月，伴眩晕、小便频而不利就诊。西医曾诊为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、慢性前列腺炎、前列腺增生。患者乏力、口干，自觉全身发热，有感冒感觉，大便溏薄，日三次；舌质红，剥脱苔，脉弦大，尤以右尺左关为甚。

    初诊时予镇肝熄风汤加滋肾丸4剂，眩晕、全身不适减轻，胁痛依旧。

    二诊：予大柴胡汤4剂，诸症反加重。

    三诊：辨为脾肾阳虚,寒湿内停，肝胆郁滞，治以附子山萸汤。

    处方：制附子（先煎2小时）15克，山萸肉15克，木瓜15克，乌梅15克，法半夏15克，木香10克，藿香10克，公丁香（后下）6克，肉豆蔻8克，生姜20克，大枣（擘）2枚。 3剂后诸症已见好转，舌质转为淡暗，右尺脉弦大减轻。

    四诊：上方增附子量为60克(先煎3小时），生姜60克，乌梅30克，余药味及量未变，继服7剂后症状明显好转，口干改善，舌质淡清，水滑，右尺脉弦大明显改善。

    五诊：上方增附子量为75克(先煎3小时），乌梅50克，继服10剂，诸症基本消失。

    按：本患者病多症广，病情复杂，辨证颇为棘手，大柴胡汤本为治胆囊疾病良方，用后却使胁痛及全身不适加重，颇为费解。后思之，患者丙辰年寒水运生人，平素有阳虚寒象，时在甲午，土运太过，“火用不宣，脾土转失温煦”，便溏为脾土受戕之象，为难之时想到运气方，六甲年之附子山萸汤“治肾而兼治脾”，方中配萸肉、乌梅“专培厥阴”，“借木瓜以泄甲木”，肝胆肾脾一方可统。服后果然有效。阳虚体质，加大附子用量，疗效更为满意。

【虚劳案】

    石某，女，68岁，农民。于2014年6月18日因全身乏力、无力行走3月余前来就诊。曾住院治疗，诊断为低钾血症。治疗半月，疗效不显。患者现面色白光白，精神萎靡，少气懒言，行走困难，步履蹒跚，扶入诊室。自述全身乏力，行走10余米即无力行走，伴脘腹胀满，气短，动则加重，呃逆，纳呆，二便、夜寐可。舌淡，苔白厚腻，关脉沉弱无力。

    辨证属脾肾阳虚，寒湿停滞。甲午之年，土运太过，予附子山萸汤原方4剂。

    处方：制附子（先煎2小时）15克，山萸肉15克，木瓜15克，乌梅15克，法半夏15克，木香10克，藿香10克，公丁香（后下）6克，肉豆蔻8克，生姜7片大枣（擘）2枚。患者服1剂半时，半夜腹泻7次，而无不适反应，反感轻松，且诸症明显好转。

    二诊附子加量至30克，附子先煎3小时，余药未变，又服药7剂诸症又有好转；三诊附子又加量至60克，先煎3小时，余药未变，再服药7剂诸症基本消失，唯有说话多及劳累后感气短。四诊原方合补中益气汤服7剂，后改只服补中益气汤服7剂，诸症痊愈。

    按：《素问•气交变大论第六十九篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重烦冤，上应镇星。甚则肌肉痿，足萎不收，行善瘛，脚下痛，饮发中满，食减，四肢不举……。”此患用附子山萸汤显效，后合用补中益气汤在较短时间内收全功，可见运气方确实疗效显著。

【运用附子山萸汤体会】

    对于附子山萸汤，笔者以前了解不多，很少使用。通过顾植山老师的指导，并经临床运用、思考后认识到，此方在甲午年土运太过时确有广泛的使用机会，且对疑难重症常有意想不到的疗效。

    笔者认为附子山萸汤在临证中可从以下几个方面考虑使用：

    1.六甲年土运太过时之大多病症，尤其是疑难病症。

    2. 不是六甲年，运气符合土运太过之大多病症，正如《三因司天方•运气总说》中引张戴人之说：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。”

    3. 附子山萸汤主要用于脾肾阳虚者，亦可用于肝胆脾肾同病，水湿停滞，木疏太过，肝胃不和，虚实寒热错杂之复杂病机。

    4.非徒阳弱者赖以见功，即阴虚舌质红者有时亦可使用。繆问释：“…得此佐治，非徒阳弱者赖以见功，即阴虚者亦投之中綮矣。”

    5.方证论治，笔者广泛用于腰、腿、腹、足等部痛、胀、肿、冷等症，以及四肢清冷、萎软无力、活动不利，行走沉重无力、明显不稳，抽掣疼痛，泄泻，烦闷不畅等多种疑难病症。

    6. 无证可辨或病情复杂无法下手时，也可考虑使用运气方。

    总之，附子山萸汤乃六甲年土运太过之运气方，功能温肾运脾，祛寒除湿，培乙木泄甲木，正所谓安甲乙而资戊己，先后天兼顾，生克制化并存，温阳而无劫阴之弊，益阴且无留湿之患，实为六甲年土运太过之良方！

（责任编辑：高继明）