顾植山龙砂膏滋方脉案赏析

    发源于江苏省江阴市的龙砂医学流派，绵延七百余年，影响深远，依据《黄帝内经》的“冬藏精”理论和肾命学说为理论基础，擅用膏方“治未病”是该学术流派的重要特色之一。

    冬服膏滋调补在龙砂地区，自明清以来就有此“民俗”。近年来随着中医“治未病”工程的推广，原本在江浙一带用作“冬令进补”的膏滋“民俗”，在全国范围内广泛传播，冬令进补服“膏方”，已然成为一种时尚。但在中医膏方繁荣的同时也伴随一些问题，一些人将具有深厚文化底蕴的膏滋民俗，等同于一般剂型概念的“膏剂”。

    顾植山作为龙砂医学传承代表性传承人，临床擅长运用膏滋方冬令调补“治未病”。顾植山认为，龙砂膏滋，不同于一般剂型概念的膏剂，龙砂膏滋有其特定地域民俗文化内涵，有其独特的理论基础和组方、配伍思路，同时有其独到的制作工艺。

    现摘录笔者跟师顾植山学习记录龙砂膏滋方脉案两则，并藉此探讨龙砂膏滋方处方特色与开方思路、开方原则。

    【病案1】

    高某，女，66岁，甲午立冬日订膏方。

    素体亏虚，形体偏瘦，往年易于外感，罹患痹证，左腿痛作，得寒加重，时有头晕，倦怠乏力。去冬服膏后，痹证得舒，头晕至今未作，体质改善，甚为欣喜，时届立冬，再求膏方调理。刻下左腿疼痛稍有复发，乏力怕冷，但纳谷尚馨，二便亦调，夜寐酣香；诊见舌淡红，苔白微腻，脉沉濡，右脉尤甚。

    甲午岁土运太过，夏季寒湿明显，脾肾受困，腿痛再作时，曾服六甲年运气方附子山萸汤收效，故仍以附子山萸作开路之方；明岁太阴湿土司天，痹症宿疾恐受影响，冬膏当须兼顾来年岁运司天。

    开路方：附子山萸汤。熟附片6克（先煎1小时），净萸肉12克，肉豆蔻6克，炒乌梅10克，宣木瓜10克，法半夏10克，淡干姜10克，大红枣2枚(擘)，14剂。

    膏方：鹿角胶72克（黄酒炖，烊入），龟板胶47克（黄酒炖，烊入），东阿胶95克（黄酒炖，烊入），大红参70克（另炖，兑入），大熟地200克（砂仁泥40克，拌炒），盐菟丝子150克（包煎），六神曲100克（包煎），怀山药300克，净萸肉150克，全当归100克，潞党参80克，茯苓神（各）80克，大川芎80克，赤白芍（各）60克，淡干姜40克，炙甘草240克，川桂枝90 克，玉桔梗60克，北柴胡70克，大豆卷100克，剖麦冬120 克，北五味80克，光杏仁70克，上绵芪300克，炒白术100 克，西防风80克，熟附片80克，厚杜仲80克，枸杞子100 克，覆盆子100克，怀牛膝70克，宣木瓜100克，大红枣100克（擘），冰糖500克，收膏。

    嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。

    【按】：本案膏方组方思路，重培补命门元阳，重藏精化气之功，兼顾甲午年运气特点，考虑到乙未年太阴湿土司天，同时兼顾患者痹症基础病。总体组方思路以张景岳之右归丸，《金匮》之薯蓣丸，及三因司天方之备化汤、玉屏风散为基础，组合加减而成。右归丸填“命门”元阳，主治命门火衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷诸症。薯蓣丸出自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》篇，系仲景为“虚劳诸不足，风气百疾”而设的专方，顾植山临床将该方应用于各种虚损性疾病及虚弱体质调理，疗效显著。备化汤为岁气太阴湿土司天，太阳寒水在泉而立。玉屏风可益气固表，加强护卫。纵观全方，思路清晰，随机立法，注重“先机”，体质、宿疾、运气统筹兼顾，充分彰显中医“治未病”思想。

    【病案2】

    徐某，女，47岁，甲午立冬日订膏方。

    素有胃疾，卫外不固，易于感冒，腰腿酸楚，两目干涩，时有烦躁，烘热汗出，大便干燥，自去岁服用冬膏，经年未再感冒，胃舒便调，余症亦减。自秋季以来又稍感不适，眼干涩，腰酸腿疼，偶有烦躁、心悸，夜寐多梦，口苦倦困，纳谷一般，二便尚调，诊见舌淡红苔薄欠津，脉细沉。予培补肾命，滋养心脾，兼顾甲午年少阳相火客气主病，及乙未年太阴湿土司天。

    膏方：鹿角胶90克（黄酒炖，烊入），陈阿胶125克（黄酒炖，烊入），大熟地120克（砂仁泥30克，拌炒），别直参60克（另炖，兑入），盐菟丝子150克（包煎），盐车前子150克（包煎），紫河车100克（黄酒炖），上绵芪400克，怀山药200克，净萸肉150克，干生地100克，粉丹皮80克，建泽泻100克，怀牛膝100克，西枸杞150克，甘菊花120克，潞党参100克，酸枣仁120克，北五味100 克，朱茯神150克， 炒白术120克，西防风80克，西当归100克，炙甘草100克，炙远志80克，广木香50克，龙眼肉100克，川桂枝100克，炒杭芍150克，天麦冬(各)150克，炒黄芩60克，润玄参150克，熟附片100克，宣木瓜100克，覆盆子100克，淡干姜30克，大红枣150克（擘），元贞糖200克，收膏。

    嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。

    【按】：本案膏方组方思路，在阴中求阳，重视培补肾命元阳的同时，兼顾目前兼症，五脏相关，心脾同调，辅以益气健脾，养血安神；同时考虑甲午年阳明燥金在泉，五之气开始少阳相火客气主病影响较大，容易出现皮肤干燥、眼睛干涩，口苦咽干等症状，本案患者见眼部干涩、口苦时作，阳明燥金与少阳相火影响之症显。此外，2015年乙未岁太阴湿土司天，也需预作绸缪。选择六味地黄，归脾、备化、玉屏风为基本方加减化裁，加玄参、黄芩清少阳相火和内郁的少阴君火。立法谴方，随“机”而立，思维缜密。

【顾氏龙砂膏滋方 组方原则与思路】

    顾植山认为龙砂膏滋具有“培补命门元阳，顺应‘冬至一阳生’”；“注重阴阳互根，阴中求阳”；“结合五运六气抓‘先机’”；“注重熬膏技艺，手工制作，工艺精良”等特色。从以上两则膏方脉案不难看出，龙砂膏滋特色体现在中。

    顾植山在拟定膏滋方时,一般都有一个或几个成方构成的基础方（也称“打底方”），再根据阴阳互根等原则，配合相应药物群以及相关细料组方，兼顾脾肾、动静结合，通盘运筹，具体特点如下：

    1．阴阳互根，以期阴阳互求，精气互生

    《景岳全书•新方八阵》说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭” 。张氏又提出“善治精者，能使精中升气；善治气者，能使气中升精”。阴阳互根，精气互生理论为龙砂膏滋方组方重要原则。精化气，气成形，冬季形气以精的形式藏于少阴坎位，待来年精化气。顾植山之膏滋方中常以六味、八味、左归、右归等为龙砂膏滋之打底方，以阴阳互求，藏精化气，助力新一轮“生、长、化、收、藏”气化运动。

    2．必先岁气,结合五运六气，无伐天和

    重视《黄帝内经》五运六气学说，是龙砂医学流派另一重要学术特点。运气的变化影响着疾病的发生和发展。因此，对疾病的诊治要考虑到运气因素的影响，做到“必先岁气，无伐天和”。作为龙砂医学流派代表性传承人，顾植山多年来一直从事五运六气研究，在临床实践中甚为重视运用运气理论，善用“运气方”，在拟定膏滋方时也注重结合患者运气体质及当年和来年运气特点组方，从以上两例膏方脉案可以看出，都兼顾运气特点，选用了来年太阴湿土司天之备化汤，案2又兼顾了甲午年“五之气”少阳相火与“六之气”阳明燥金客气为病特点。

    3．重视肾命，注重培补命门元阳

    《景岳全书•大宝论》中说：“夫阴阳之体，曰乾与坤；阴阳之用，曰水与火；阴阳之化，曰形与气。……若其生化之机，则阳先阴后，阳施阴受。……凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。阳气者若天与日，失其所则折 寿而不彰，故天运当以日光明。可见人之大宝，只此一息真阳”，龙砂膏滋理论植根于肾命学说，其特色之一，就是重视肾命，注重培补命门元阳。此外，江南冬季气候湿冷，容易消耗人体阳气，加强扶阳，可避免“冬伤于寒者，春必病温”，顾植山膏滋方中，常用右归之意。

    4．醒脾助运，避免呆补滋腻碍胃

    顾植山认为，膏滋药中含有胶类物质，易滋腻碍胃，一味堆方呆补易造成腹胀便溏等不良反应。“胃以喜为补”，口服膏方后，胃中舒服，能消化吸收，方可言补。临床开具膏方，需兼顾脾胃，可选择一些健运脾胃，助消受纳之品；在服用膏滋前也可服用一些开路药。此外，膏滋中多补益之“静药”，酌情配伍少量辛香行气活血之“动药”，则能补而不滞，所谓“通补相兼，动静结合”。顾师拟定膏滋方时多用砂仁伴炒熟地，以收行气和中，醒脾助运，灵动活泼之效。

    5．以升为动，重视阳气升发气化

    顾植山认为，龙砂膏滋的主要目的是藏精化气，藏是一种状态，自然界和人体的气化离合是一种动态的过程，不顺应气化运行，呆补则失去化精为动，升阳化气之用；龙砂膏滋重视培补命门元阳，常酌加温阳之品，温阳目的是促进精化气，也是一种动。此外，“阳动阴静”，根据开阖枢“冬至一阳生”思想，加用佐助太阳“开”的药物，以升助动，是一种更高层次的“动”。阳旦汤可助阳气出阴入阳，助力“冬至一阳生”，顾植山在膏滋方中，善用桂枝汤、建中汤或选用黄芪、桂枝、饴糖（饴糖为麦芽糖，有时受货源限制，改用其他糖）取“阳旦”之意（《汤液经法》中桂枝汤加饴糖叫“正阳旦汤”，建中汤加参、芪为“大阳旦汤”），比如上两个脉案中都加用了桂枝，以助力阳气出少阴入太阳，从而加强气化升发作用。（责任编辑：高继明）