顾植山：善用苁蓉牛膝汤验案

    2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉，实际气候特点是夏季温度偏低，司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，气温较往年同期明显偏高，有“畏火临，暑反至，阳乃化”之气候特点。终之气阳明燥金加临，“燥令行，余火内格”，燥热象较明显。龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为，甲午年出现暖冬当与终之气阳明燥金当值，加之五之气少阳相火未降，以及内郁的君火继续郁发，火气浮上，冬藏失应有关。反映在临床病象上，可以见到一些病人出现燥热为病之病象，如干咳、头痛、胸胁疼痛，口干，唇燥，舌红苔黄厚、干燥、兼见裂纹，脉浮弦等。顾植山针对此运气特点，临床上运用苁蓉牛膝汤（方出《三因极一病证方论•卷五•五运时气民病证治》，由肉苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黄、当归、炙甘草、生姜、乌梅、鹿角屑组成）取得良效。兹列举验案2则，介绍顾植山应用苁蓉牛膝汤经验，并藉此探讨运气临证应“随机达变，因时识宜”之要旨。

    【病案1】

    朱某，男，78岁，2015年1月3日首诊。

    患者“咳嗽1月，头晕、胁痛伴神疲乏力10天”来诊。患者1月前出现咳嗽，痰少色黄，不易咳出，在他院住院治疗疗效不显著。刻下头昏重，干咳、偶有少许黄痰，胁肋胀痛，后背板滞捆束感，下肢萎软懒行，泛酸、口干，神疲乏力，小溲黄，大便偏稀，寐差。既往有“高心病”“肺心病”“脑梗死”“肝囊肿”病史，近日查生化提示胆红素值偏高。舌淡红，舌体略右歪，舌苔黄厚干燥，中见裂纹，脉浮弦。气象脉象症象三象结合，乃燥金加临太过，风木被克，木气不和，风从火化，风燥火热同现。燥邪为病，故予《三因方》之苁蓉牛膝汤加减。

    处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克、厚杜仲10克。7剂，每日1剂，水煎分服。

    二诊：服上方后咳嗽、头晕明显改善，后背板滞捆束感大减，下肢力增，纳谷增进，二便调，寐转安，舌红，燥苔去半，舌中裂纹减少，刻下仅吸冷空气后咳嗽偶作，痰色亦转白，右胁仍时有灼痛，脉浮弦。药已中的，针对兼症，略加增损，雷鼓再进。

    处方：肉苁蓉15克，川牛膝15克，炒乌梅10克，宣木瓜15克，熟地黄24克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草6克，生姜片10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），明天麻10克，厚杜仲10克，北柴胡15克，炒枳壳15克。7剂，每日1剂，服法同前。

    三诊：服前方后咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症已愈。舌苔转润，裂纹消失，口干大减。惟3天前外感后出现发热，咳嗽复作，大便稀溏，小便偏黄，舌红苔薄黄，脉浮小弦。燥象消失，刻见“少阳阴证机转”，予柴桂干姜治之。

    处方：北柴胡30克，淡干姜10克，川桂枝15克，淡黄芩15克，生牡蛎15克，天花粉20克，炙甘草10克。7剂，日1剂，以水1800毫升煮取900毫升，去滓，再煎，取450毫升，每次150毫升，每日3次。

    【按】：甲午年中运为太宫，土运太过，终之气阳明燥金客气当值，燥金之气太过，金克木，肝木虚。“燥金司令，头痛，胸胁痛者，此金胜克木也。胸痛者，肝脉络胸也。胁痛者，肝木之本位也”。加之，五之气少阳相火未降，以及内郁的司天君火继续郁发，出现燥热相兼之病机特点。

    《素问•至真要大论》云：“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛……。大凉肃杀，华英改容，毛虫乃殃。胸中不便，嗌塞而咳。”，《类经•卷二十七•六气相胜病治》解释此段经文：阳明之胜，金邪盛也，金气寒肃，故清发于中。木受其制，故左胁痛。清气在下则为溏泄，……胸中，肺所居也，燥胜则肺气敛而失其治节，故有不便而嗌塞为咳也。治疗大法当遵《素问•至真要大论》“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”之训。

    苁蓉牛膝汤本《三因方》为六丁年所设运气方，原方“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。”缪问注曰：“岁木不及，燥乃盛行，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡疿疹痈痤，咳而鼽。”，为燥邪致病所立，缪问曰：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。” “苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。”

    本案患者为运气之燥火所伤，故见咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症，苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”，正如王旭高解：“此以肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地峻补肾阴，是虚则补其母之法也。”，取补肾滋水涵木，“虚则补其母”，扶木制金，以治燥邪，一箭双雕，殊途同归，故能速奏显功。

    【病案2】

    孔某，男，73岁，2015.1.22初诊。

    患者系“罹患肺结核20余年，咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年，不规则抗痨治疗，2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血，外院影像学检查提示陈旧性结核灶，未见病灶活动，痰检隐性，考虑有结核病史，再次口服利福平抗痨治疗，服药后出现体倦、乏力，纳差，自感体质明显下降，不耐受抗痨治疗，于2014年10月来顾植山处诊治，投以“薯蓣丸”改汤剂治疗，服药叠经旬余，咳血控制，精神大振，纳谷增进，诸症皆减，后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰，有整口血咳出，血色鲜红，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，纳谷不馨，夜寐差。刻下诊见，舌红苔黄燥，左关偏弦滑。甲午在泉，燥金犯木，拟滋水涵木，调和肺肝，予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤（紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜）治之。

    处方：淡大云15克，川牛膝10克，炒乌梅15克，宣木瓜15克，熟地黄20克，西当归10克，杭白芍15克，炙甘草10克，淡干姜10克，大红枣10克（擘），鹿角霜10克（先煎），炙紫菀10克，潞党参10克，上绵芪15克，光杏仁10克，地骨皮12克，炙桑皮。14剂，每日1剂，水煎分服。

    二诊：服上药第3天，咳血即减，胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽，兼夹少量血丝，口干、口苦未作，自感无不适主诉，纳可，二便畅，夜寐安。舌红苔薄黄，燥苔转津，脉小弦。诸症转佳，效不更方，巩固前效。上方续施14剂，服法同前。

    【按】：肺为娇脏，喜润恶燥，不耐寒热，外感风热燥邪，或肝火上逆犯肺，阴虚肺热等，肺络受损，血溢脉外，则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。

    紫菀汤为六乙年“岁金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。复则头脑户痛，延及囟顶，发热。民病口疮，甚则心痛”所设。缪问释此方曰：“人参、黄芪以固无形之气，统摄走泄之阴，气交之火必潜伏金中；地骨皮甘平微苦，能泄肺中伏火，凉其沸腾之血；又肺苦气上逆，泄之以杏仁之苦；肺欲收，敛之以白芍之酸。桑皮甘寒，补血益气，吐血所需；紫苑苦温，下气寒热咸赖，合之甘草之补土生金，缓诸药于至高之分，而参芪得指臂之效。为水所复，不用别药，即以养金之法，并为御水之谋，盖补土可以生金，而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽支满，鼻鼽”。

    《圣济总录•卷二•运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水，客气阳明金，中见土运，土生金，燥令行，余火内格，肿于上，咳喘甚则血溢，寒气数举……宜治阳明之客，以酸补之，以辛泻之，以苦泄之” 。

    本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火，在泉之气阳明燥金致病，出现燥火相兼为病，故见咳嗽痰血加重，伴有口干、口苦，喜饮，胁肋部胀痛，舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发，辨病机属燥火为病，符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外，燥气通于肺，故诸燥气为病,皆属于肺金也，加之少阳相火未降，少阴君火继续郁发，故现肺金燥热化火之象，当清肺泻火，故加用紫苑汤，“补肺即当泻火，以折其炎上之势”，从运气病机着手，两方合用，两擅其用，故能应手而效。

    【分析与讨论】

    苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方，为“岁木不及，燥乃盛行”所致。2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁，五之气少阳相火加临，引动内郁之君火渐发，终之气阳明燥金加临，加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发，出现“燥令行，余火内格”，与“岁木不及，燥乃盛行，……咳而鼽”运气病机相合，故可选用该运气病机指导下之“运气方”，正如《儒门事亲•治法心要》所载运气歌言，“病如不是当年气,看与何年气运同，便向某年求治(活)法，方知都在至真中”。

    上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。

    顾植山反复强调，以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”，临证要“看时运，顺时运，抓时运，开方用药尽可能顺应当时运气”。

    汪机有言“五运六气须每日候之，记其风雨晦明”（《运气易览•学五运六气纲领》），“务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”（《运气易览•序》）。通过反复回味基于运气病机临证体会，对汪氏此言有了更深刻感受，更加体味到顾植山反复嘱咐我辈在临床中应密切动态观察气象、物象、病象之良苦用心了，唯此才能做到“谨守气宜，无失病机”，“握机于病象之先”，进而“圆机活法”，受用临床。（责任编辑：高继明）