从脾论治肾病综合征

臣字门儿科第五代传人孙浩认为，肾病综合征其本在肾，但其枢在脾，当从脾论治。现整理其诊治该病的经验论述如下。

病因病机

肾病综合征无特定对应中医病名，其最常出现的症状是浮肿和蛋白尿。对于蛋白尿，中医典籍亦无相应记载，西医学认为蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医学所谓的精气、精微的概念相类似。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，表明精微物质的吸收输布虽然与肺肾有关，但是枢纽在于脾，脾主统摄升清，若脾气不充，固摄无权则脾气下陷，精气下泄，精微下流难摄则产生蛋白尿。《素问·至真要大论》谓“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气亏虚，运化无力，气不化水，以致水邪泛滥，则见浮肿。基于以上理论，孙浩认为：脾气亏虚贯穿于该病的发病始终，脾不摄精、清气下陷和脾失运化、水湿不化是肾病综合征产生蛋白尿、浮肿的直接病机，故孙浩治疗肾病综合征均从脾论治。

辨证治疗

《丹溪心法·水肿》谓：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”因此孙浩临床上常以参苓白术散为基本方治疗本病，药用生黄芪、太子参、茯苓、炒白术、薏苡仁、怀山药、炒扁豆、莲子肉、芡实、陈皮、升麻、炙甘草等。方中黄芪用量是关键，黄芪功能补气健脾、利尿消肿。现代药理研究示：黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新，有明显的利尿作用，能消除实验性肾炎蛋白尿，增强和调节机体免疫功能。孙浩的经验是根据患者的尿蛋白定性检测结果来决定黄芪的用量，通常尿蛋白每一个“+”时，黄芪用量为20g，以此类推。

当患者有明显浮肿时，应以祛除水湿之邪为急，但此类患者多伴正气亏虚，不耐大攻大伐，如选用甘遂、芫花等峻猛逐水之品，会损伤正气，使脾气益虚，反而变生他证。孙浩常选用淡渗利水药，如猪苓、泽泻、车前子等，在配合使用人参、黄芪等健脾益气药，以达标本同治之功。当水邪消退时，当以健脾益气、升提固摄为先，脾气充足，固摄有权，则精微物质不下泄，蛋白尿自除。脾气健运，则水湿无停留之地，毋需逐水而水湿自祛，以达根治水肿、尿蛋白之功。

典型医案

康某，女，37岁。患者在外院诊断为肾病综合征，一直口服泼尼松30mg，每日1次，早晨顿服，雷公藤多苷片20mg，每日3次，效果欠佳。近来下肢时有浮肿，尿蛋白（+）~（++）。近一月来觉下肢浮肿加重，尿常规检查示：尿蛋白（+++），24h尿蛋白测定：3660mg。血生化示：白蛋白：31g/L,总胆固醇：7.36mmol/L。某院要求泼尼松加量至60mg口服。患者已出现激素副作用，不愿再加量，遂至孙浩处求诊。刻下：下肢重度水肿，满月脸，全身乏力，心情烦躁，纳差，夜寐不安，尿量偏少，舌体胖大，边有齿印，苔少，脉沉细弱。辨为水肿（阴水），证型属于脾肾两虚、水湿不化。治以补脾温肾，佐以利水消肿。处方以参苓白术散合肾气丸化裁：生黄芪60g，太子参15g，茯苓皮12g，炒白术10g，生薏苡仁15g，怀山药12g，泽泻10g，桂枝10g，炮附片12g（先煎），车前子12g（布包），猪苓10g，甘草梢6g。14剂。

二诊：下肢浮肿减轻，身体乏力好转，饮食渐增，夜寐尚安，小便量明显增多，大便正常，舌胖苔白，脉沉细。处方：生黄芪60g，太子参15g，茯苓皮12g，炒白术10g，生薏苡仁15g，怀山药12g，泽泻10g，仙茅10g，仙灵脾12g，猪苓10g，车前子12g（布包），甘草梢6g。继服14剂，嘱其停用雷公藤多苷片。

三诊：患者下肢中度浮肿，身稍乏力，纳可，寐安，二便正常。舌淡，苔白，脉细。复查尿蛋白（++），24h尿蛋白测定：1560mg。证属脾气亏虚。治以补脾益气。处方：生黄芪40g，太子参15g，茯苓皮12g，炒白术10g，生薏苡仁15g，怀山药12g，炒扁豆10g，猪苓10g，车前子12g（布包），赤小豆12g，泽泻10g，甘草梢6g。14剂。嘱其泼尼松逐渐减量。

孙浩以上方为基础，稍事出入调治患者三月余，患者下肢未再出现水肿，多次复查尿蛋白（-）~（+），而且停服泼尼松。后用基本方制水丸，如豌豆大，每次10粒，每日3次，长期服用，服用半年后，患者满月脸消退，查尿蛋白（-），24h尿蛋白测定：120mg。生化示：白蛋白36g/L，总胆固醇5.3mmol/L。随访一年多，患者未再出现下肢浮肿。

按本例患者肾病综合征诊断明确。首次来就诊时以下肢重度浮肿、全身乏力为主要表现，结合舌脉辨为脾肾两虚、水湿不化之征。孙浩认为：水肿迁延不愈，屡经反复，重阴覆阳，火不得内生，肾阳虚衰，阳不化气，气不化水，致使浮肿更甚。患者脾肾两虚，故脉沉而弱，法当脾肾两治。方中以黄芪为君药，补气健脾、利水消肿，黄芪、太子参、白术、山药相合，益气补脾之功著；茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、泽泻、车前子、甘草梢为伍，利水渗湿之效彰；附子、桂枝温肾助阳、化气行水。诸药合用。共奏补脾温肾、运化水湿之效。二诊虑防桂、附辛热，恐伤脾肾之阴，以仙茅、仙灵脾易桂、附，继以补脾温肾。三诊患者浮肿好转，肾阳已平，脾气亏虚仍为该病之本，遂以补脾益气为治法。后患者复诊皆宗补脾益气、升提固摄法治疗。

从脾论治肾病综合征充分体现了孙浩治病求本的思想，依法治之，患者临床症状及理化指标均恢复正常，疗效显著。本病病期较长，治疗期亦较长，方药剂型以丸、散为好，服用方便。用药平和，补而不滞，利而不峻，久服无不良反应。再则益气健脾法可以培养后天之本，以防复发，正如仲景所谓“四季脾旺不受邪”。（王其兵 高军  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）