辨证分型论治小儿紫癜

本文所论紫癜，专指特发性血小板减少性紫癜（ITP），该病是临床常见的出血性疾病，发病机制尚未完全阐明。目前临床上西医多用肾上腺皮质激素、丙种球蛋白及（或）免疫抑制剂进行治疗。长期使用激素有较大的副反应，丙种球蛋白费用昂贵，一时不易推广，免疫抑制剂易损害肝肾功能。中医按照标本缓急的原则，辨证辨病相结合对ITP进行治疗，不仅能显著改善临床出血症状，而且能双向调节免疫功能，抑制抗血小板抗体产生，使血小板破坏减少，血小板计数逐渐恢复正常，长期应用无明显副反应。

臣字门儿科第五代传人孙浩治疗小儿ITP主要从脾气虚弱、肝肾阴虚、脾肾阳虚等方面进行论治，同时结合芦荟外治止血，取得较好的临床疗效，现将其治疗经验简述如下。

病因病机

ITP患儿在发病前常有病毒感染史，病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可附着于血小板表面，与血小板膜发生交叉反应，从而导致血小板寿命缩短。本病临床表现与“肌衄”“发斑”相似，属于中医血证范畴。

历代医家对此多有阐述。《景岳全书·杂证谟·血证》云：“血本阴精，不宜动也。而动则为病，血为营气，不宜损也，而损则为病。盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行；损者，多由于气，气伤则血无以存。”《诸病源候论·血病诸候·九窍四肢出血候》云：“凡荣卫大虚，腑脏伤损，血脉空竭，因而恚怒失节，惊忿过度，暴气逆溢，致令腠理开张，血脉流散也……”

本病如病程延长，反复出血不止，致使营卫大虚，脏腑伤损，则会出现诸多见症。孙浩认为，本病属脾气虚弱者十居八九，属肝肾阴虚、脾肾阳虚者十居一二。

辨证论治

脾气虚弱，统摄无权此类证候多因小儿脾常不足，或因母乳缺乏，喂养失调，久之资源匮乏，化源亏虚，两不相济，以致统摄无权，血溢于外。症见面色不华、神疲乏力、纳食不馨、紫癜大小不一、偶有鼻衄或齿衄、舌淡、脉细弱等。唐容川在《血证论》谓：“经云‘脾统血’，血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血。”故主张以治脾为主。孙浩在临床上常以归脾汤为主治疗本病。药用党参、炙黄芪、茯苓、炙甘草、炒谷芽、陈皮、当归、熟地黄、旱莲草、生白芍等（其中当归气味辛香浓烈，用量宜小；熟地黄与陈皮二味，视患儿饮食情况，用量作适当调整）。一般服药10~15天紫癜即可消失，血小板可逐渐上升。

肝肾阴虚，火伤血络此证多因患儿素体肾虚肝旺，性急好动，由于出血时间较长，渐至肝肾阴虚，虚火内炽，伤于血络，更令出血不止。症见两颧潮红、五心作热、口唇干红、多喜饮冷、两下肢紫癜较多、鼻衄或齿衄、舌光红无苔、脉细数，治宜滋阴降火。孙浩对此种证候选用知柏地黄丸合大补元煎加减，药用生地黄、牡丹皮、知母、黄柏、玄参、麦冬、龟甲、鳖甲、地骨皮、生白芍、旱莲草、肉桂（补阴配阳，用量宜小）等。

脾肾阳虚，血不归经此证缘于小儿先后天不足，罹病后反复出血，迁延日久，阴损及阳，乃至阳虚不摄，血不归经，而缓缓溢出。症见面色㿠白，精神不佳，四末欠温，纳少便溏，下肢少腹散见紫癜，舌淡，苔薄白，脉沉弱。《医述·血证》云：“因血不能附气，失于归经者，当温脾、肾二经。”孙浩对此种证候选用参苓白术散、肾气丸二方加减，药用米炒太子参、茯苓、炒白术、焦薏苡仁、炒扁豆、煨白芍、生地黄、山茱萸、炒泽泻、肉桂、熟附子、炙甘草、炮姜炭等。

如果患儿伴有明显齿衄、鼻衄，可以外用芦荟止血。此用芦荟非泻火也，乃止血也。因芦荟质脆易碎，有较强的黏附性，遇水（血）则溶化如胶，可黏住出血处，故能止血。本病病期较长，治疗期亦较长，方药剂型以丸、散为好，服用方便。小儿为稚阴稚阳之体，用药宜缓宜小，不可大滋大补、大清大温，以免有伤胃气，反生他变。

常用药对

黑桑椹、五味子黑桑椹，王孟英《随息居饮食谱》谓其“滋肝肾，充血液，止消渴，利关节，解酒毒，祛风湿，聪耳明目，安魂镇魄……”五味子有润肺、滋肾、涩精之功。二药合用具有补肾生髓之功。研究表明补肾活血可调整机体阴阳平衡、调节免疫功能，降低毛细血管通透性。

旱莲草、白芍旱莲草气味俱阴，归肝、肾经，善补肝肾之阴。白芍入肝、脾二经，可补血、益肝脾真阴。药理研究认为旱莲草有提升血小板数量、降低血管通透性的作用。

生地黄、白茅根生地性味甘寒，直入血分，不仅能凉血止血，且质润多液，善于滋养阴血。白茅根甘寒多液，清热而不燥，凉血止血而不留瘀。现代药理研究表明，生地黄有升高血小板、降低血管通透性、抑制血小板抗体产生等作用；白茅根含有钾盐，可减轻激素副作用，同时有止血作用。

仙鹤草、藕节仙鹤草不仅为凉血止血之良药，也是一味补虚佳品，又名脱力草，有强壮作用。藕节有收敛止血之功，兼能清热散瘀，涩中有散，止血而不留瘀。研究认为仙鹤草能使凝血时间缩短、血小板计数增加。

牡丹皮、水牛角牡丹皮善透阴分之伏火，善清血热而又活血。水牛角可清热、凉血、解毒。现代研究表明，牡丹皮除有明显的抗炎、免疫抑制作用外，还表现为广泛的抗病毒、抗细菌等作用，这种抗炎、抗菌及免疫抑制等多方面的作用，可使机体自身抗体产生明显减少；水牛角煎剂可使凝血时间缩短，血小板数增加。

当归、生地炭《医宗必读·本草征要》谓当归“能引诸血各归其所当归之经”。生地炭可凉血止血，用于治疗吐血、衄血。现代研究表明，当归可刺激骨髓造血；生地炭提取物可促进血液凝固而有止血作用，炒炭后不仅保留了其止血作用，炭的吸着性亦使止血作用增强。

党参、黄芪党参具有健脾益肺、养血生津之功。黄芪补中益气，升发阳气。二药常合用以补气摄血。药理实验发现黄芪能刺激骨髓造血，并能兴奋中枢神经系统，增强网状内皮系统的吞噬功能，提高抗病能力，还有降低血管脆性作用。

典型医案

陈某，男，12岁。患者于1年前无明显诱因出现皮肤青紫斑点，鼻衄、齿衄，查体生命体征平稳，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心率82次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统检查无异常，无其他慢性病史，肝肾功能正常，血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白l55g/L，血小板l2×109/L。经某医院骨髓检查诊断为特发性血小板减少性紫癜，此前治疗上曾使用过肾上腺皮质激素及丙种球蛋白等药物，血小板最高至60×109/L，但随着药物的减停，血小板又随之下降，波动在2×109/L～20×109/L之间，皮肤青紫斑点和齿衄时轻时重。3天前上述症状加重，伴咽干咽痛、食欲不振、夜寐欠安、舌红、苔薄黄、脉缓。查血常规示：血小板16×109／L，余项正常。据其症及舌脉表现，辨证为血证、紫斑，脾不统血，兼感热毒之邪，宜益气摄血治其本，清热解毒治其标。处方：米炒太子参12g，炒白术10g，炙黄芪15g，茯苓12g，连翘10g，牡丹皮6g，生白芍15g，水牛角片15g（先煎），甘草5g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：齿龈渗血停止，咽痛减轻，咽干，新生皮肤青紫斑点较前减少，复查血小板38×109/Ｌ。上方去连翘、牡丹皮，加生地黄12g。14剂，煎服法同前。

后用孙浩经验方统血消癍汤（潞党参10~15g，炙黄芪6~10g，茯苓10~15g，炙黄精10~15g，炙甘草3~5g，炒谷芽10~15g，全当归3~5g，熟地黄5~10g，旱莲草10~15g，生白芍15~20g）调理6个月而愈。

按ITP患儿病程较长，体虚较甚，治疗时应以扶正固本为主，即使新感外邪也当扶正祛邪。本例患儿来诊时伴有外感热毒之象，故在补益脾气同时酌加连翘以清热解毒。热毒之邪易伤津耗液，二诊时咽干咽痛减轻，故去连翘、牡丹皮，加生地以凉血养阴。后期所用统血消癍汤乃仿归脾汤之意，以补益脾气、统摄血液为主，药用党参、黄芪、黄精、甘草补益脾气，加谷芽运脾和胃，以利补气药的运用。当归、地黄和血养阴，当归能引诸血各归其所当归之经，是治疗血证不可或缺之药，然其气味辛香浓烈，不宜多用。旱莲草、白芍味酸性收，功擅敛阴止血。白芍入肝、脾二经，其功效在于补血、益肝脾真阴，对于因脾不统血、肝不藏血而致各种血证，用之多有良效。本方补而不滞，温而不燥，阴阳相济，寒温平调，适用于小儿之体，并有利有节地发挥治脾的效用，从而达到化源充足、气血调和、血循经行、衄必自止的目的。（高军 朱明馨 王洪强 孙若愚 江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）